椎弓楔形截骨术

骨科手术名称

椎弓楔形截骨术的原理是在脊柱后部截除一楔形骨块，当两截骨在对合时，则使该处脊椎前方的椎间盘裂开，两相邻椎体间即形成一向前开口的角状空隙，人为地增大腰椎前凸，以代偿脊柱上部的驼背畸形。

适应症

椎弓楔形截骨术适用于：

1.后凸畸形>40°（Cobb），经长期非手术治疗无效者。

2.引起脊柱畸形的原发病已静止或基本接近静止，血沉在40mm/h左右，病人积极要求手术者。

3.双髋关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术矫正，使髋关节活动恢复正常者。

4.髋关节强直，已行人工髋关节置换术，髋关节功能基本恢复正常者。

禁忌症

1.年老体弱，脊柱严重骨质疏松者。

2.主要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全者。

3.原发病尚在活动期，不能用药物控制者。

4.全身状况不佳如贫血、体温不稳、疼痛严重等。

5.髋关节强直虽经手术或已换人工全髋关节，但其功能仍不改善者。

6.腹主动脉钙化者。

术前准备

1.术前要对病人说明手术情况，提出要求，以利合作。

2.训练床上大小便。

3.术前1d开始应用抗生素。

4.准确测量体表后凸角度及X线片Cobb角。

5.备血1200ml。

麻醉和体位

全麻或局麻。侧卧位或俯卧位。

手术步骤

1.切口

以腰2～3棘突为中心，做后正中纵行切开，上达腰1棘突上缘，下达腰4棘突下缘。

2.显露椎板

沿正中切开棘上韧带，剥离两侧骶棘肌，干纱布压迫止血后，用自动牵开器将骶棘肌向两侧拉开，清除椎板上残余软组织，显露范围达上、下关节突的关节外缘，并能摸到横突。强直性脊柱炎病人因棘上韧带有骨化及增生，致使各棘突增宽，棘突间隙消失。

3.截骨

截骨范围按术前已测定的楔形大小，从棘突至椎体后缘，如在腰2～3之间截骨，则应包括腰2棘突下方、腰3棘突上方，以及相应的椎板及黄韧带和腰2下关节突及腰3上关节突。用骨刀自腰2棘突后缘上1/5与下4/5交界处开始，斜后下方凿至椎板。另自腰3棘突后上缘向前方凿至其椎板，截骨部位主要在椎板及关节突部，但将楔形截骨角的顶角准确的设计在椎体后缘。开始时用较宽骨刀凿出截骨宽度及倾斜度的标志痕，再换用较窄骨刀继续凿入，每次进度不可太深，锤击力量不可过大或过猛，边凿边取出碎骨片，留备植骨用。

4.安放接骨板固定棘突

选择合适弧度的棘突固定接骨板，其长度至少包括上、下2个棘突，将两接骨板分别安置于棘突两侧，若长度合适，用持骨器夹住两侧接骨板之中部，经两接骨板条孔以钻孔器钻孔，扩大孔道后安放一合适栓钉，将螺丝帽扁平部卡在接骨板孔内，拧紧螺丝母。同法安放另一端之栓钉，再按顺序安放中部各钉，共4～6枚。

5.植骨

先在截骨面两端椎板上凿出粗糙骨面，范围应从两侧关节突至棘突基底部，植骨来源主要是凿下之棘突及截骨时取出的碎骨片，若不足，加用骨库骨或取自体髂骨。移植骨先用骨剪剪成宽2～3mm骨条，平铺在植骨床上。注意将较长的骨条架于对合面之空隙后部，搭成桥状，较短者置于两端，以免短骨条落至截骨空隙内挤压脊髓。

6.关闭切口

彻底止血，等渗盐水冲洗，逐层缝合切口。

分类

骨科/脊柱外科手术/脊柱后凸成形术

手术介绍

椎弓楔形截骨术的原理是在脊柱后部截除一楔形骨块，当两截骨在对合时，则使该处脊椎前方的椎间盘裂开，两相邻椎体间即形成一向前开口的角状空隙，人为地增大腰椎前凸，以代偿脊柱上部的驼背畸形。手术完成后，病人能直立，但上部脊柱后凸弧度与术前比较并无改变，此矫正截骨术多在腰椎施行，特别是在腰2或腰3间施行者居多。手术相关解剖。

术中要点

1.正确设计截骨宽度，使两侧均匀对称。

2.每次凿骨深度不能过深，以1mm为宜。

3.锤击力量要轻巧，以免损伤或震动脊髓及神经根。

4.操作中要握稳骨凿，探查或剥离硬脊膜时应轻柔，防止损伤神经组织。

5.截骨面对合时应缓慢、多次、柔和挤压，以免造成脊柱滑脱。

术后处理

1.若畸形得到完全矫正，术后可平卧或俯卧，若畸形未能完全矫正，病人宜先侧卧，以后每2～3h翻身1次，取半仰卧或平俯卧位均可。仰卧时，胸背、头颈后部及腰部应垫起，俯卧时，腹下部宜垫起，垫的厚度以舒适、无痛为原则。

2.3周后行石膏背心固定，然后逐渐下地活动。直至截骨处及植骨块牢固愈合为止，通常需4～6个月。

并发症

1.神经损伤造成神经损伤的原因主要是：①在截骨过程中所用器械握持不稳，挫伤神经根或脊髓。②对截骨原则及截骨要求掌握不当，截骨面逐渐闭合时，凸出之骨质可挤压神经根。预防措施是：手术时严格掌握截骨要领，对骨质疏松者，可推迟手术，若发生神经损伤，应针对原因及时处理，或紧急手术或牵引，使移位椎体复位解除压迫，并辅以神经营养药物。

2.腹主动脉撕裂截骨矫正畸形时，由于腰2～3椎体前方裂开，使椎前组织发生牵拉。若腹主动脉壁钙化，又与椎前组织粘连，此时腹主动脉就会受到较大牵拉力而被撕裂，造成致命性大出血。所以术前必须详细观察近期腰椎侧位片，观察椎体前侧有无纵行密度增高阴影，如有此情况，不宜行手术矫形。

3.畸形矫正不够原因是截骨角度小于畸形角度，故术前须精确设计测量楔形截骨的大小和角度，截骨范围一定要够宽够深。

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