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气管切开术

医疗手术

气管切开术是切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。

麻醉方式
以往常为局部麻醉（简称局麻）。目前从医疗安全角度多选择全身麻醉（简称全麻），在气管插管后全麻下气管切开。
术前准备
严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。
适应证
1.喉阻塞：喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞。
2.下呼吸道分泌物潴留：各种原因（颅脑外伤，胸腹外伤及脊髓灰质炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰和保持气道通畅，可考虑气管切开。
3.预防性气管切开：咽部肿瘤、脓肿伴呼吸困难；对某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止术中及术后血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅；防止术后术区出血或局部组织肿胀阻碍呼吸，可施行气管切开。
4.取气管异物：经内镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物（很少）。
禁忌证
1.张力性气胸者(插管闭式引流后可上机)。
2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。
3.肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。
4.大咯血患者。
5.心肌梗死者(心源性肺水肿)。
手术步骤
1.体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术；助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
2.局麻：沿颈前正中，上自甲状软骨下缘，下至胸骨上窝，以利多卡因浸润麻醉，对昏迷、危重或窒息患者，若已无知觉，也可不予麻醉。
3.切口：多采用直切口（全麻病人可用横切口），自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术视野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管是否保持在正中位置。
5.切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上弧形切开1～2个气管环前壁形成气管前壁瓣(切开4～5环者为低位气管切开术)，待插管后固定皮下（术后气管套管脱出者，有利于气管套管插入），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁而引起气管食管瘘。
6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口，插入大小适合、带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
7.创口处理：将气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
并发症
1. 术后出血。
2.气胸及纵膈气肿。
3. 皮下气肿。
4.拔管困难。
5.切口感染。
6.套管脱出 。
7.呼吸骤停。
8.气管食管瘘。
9.喉气管狭窄。
10.拔管困难。
11.少见并发症，如喉返神经瘫痪、气栓。
注意事项
1.始终保持切口在正中位，拉钩必须均匀用力上提，以保证切口切在正中。
2.气管导管应带有气囊，以免呕吐物误吸入呼吸道，同时也利于呼吸管理。
3.切开气管时应立即吸尽气管内分泌物；术后立刻供氧，注意气道湿化或定时使用超声雾化吸入。
4.每日必须清洁和消毒内管1次，更换内管和吸痰应严格无菌操作。
5.定时放气管套囊。
术后护理
1.随时调节套管系带的松紧。
2.密切观察呼吸状况，使气流畅通。切勿将被褥盖住套管；随时擦去咳出套管口的分泌物。定时气管内滴药或雾化。生理盐水单层纱布加湿套管口。
3.术后每隔12～24小时将气管导管内管取出清洗。气管套管内有声响或不畅须随时吸出或及时更换气管套管， 否则套管阻塞有生命危险。
4．注意防止套管脱出。
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