氨中毒

吸入氨引起的中毒

氨是一种无色、有强烈刺激味的气体。易溶于水成氨水，可作化肥用。氨在常温下加压可以液化，成液态氮，便于运输。氨是重要的化工原料，用途很广，常用于石油冶炼、化肥制造、合成纤维、制革。医药、塑料、染料等制造业中。在氨的生产制造、运输、贮存、使用中，如遇管道、阀门、贮罐等损坏，泄漏氨气可造成中毒。氨对皮肤黏膜有刺激及腐蚀作用，高浓度可引起严重后果，如化学性咽喉炎、化学性肺炎等，吸入极高浓度可引起反射性呼吸停止、心脏停搏。

介绍

氨是建筑物内常见的污染物之一。主要来自高碱混凝土膨胀剂和含有尿素的混凝土防冻剂，这些物质随环境温湿度的改变，还原的氨气缓慢的从墙体释放，污染室内环境。氨对皮肤黏膜有刺激及腐蚀作用，高浓度可引起严重后果，如化学性咽喉炎、化学性肺炎等，吸入极高浓度可引起反射性呼吸停止、心脏停搏。但一般装修材料中散发出的氨量较少，主要引起刺激反应。南方潮湿地区还对家具、建筑物起到腐蚀作用。

中毒机理

氨在人体组织内遇水生成氨水，可以溶解组织蛋白质，与脂肪起皂化作用。氨水能破坏体内多种酶的活性，影响组织代谢。氨对中枢神经系统具有强烈刺激作用。

1．氨具有强烈的刺激性，吸入高浓度氨气，可以兴奋中枢神经系统，引起惊厥、抽搐、嗜睡和昏迷。吸入极高浓度的氨可以反射性引起心搏骤停、呼吸停止。

2．氨系碱性物质，氨水具有腐蚀作用。碱性烧伤比酸性物质烧伤更严重，因为碱性物质的穿透性较强，皮肤的氨水烧伤创面深、易感染、难愈合，与2度烫伤相似。

3．氨气吸入呼吸道内遇水生成氨水。氨水会透过粘膜、肺泡上皮侵入粘膜下、肺间质和毛细血管，引起：

（1）声带痉挛，喉头水肿，组织坏死。坏死物脱落可引起窒息。损伤的粘膜易继发感染。

（2）气管、支气管粘膜损伤、水肿、出血、痉挛等。影响支气管的通气功能。

（3）肺泡上皮细胞、肺间质、肺毛细血管内皮细胞受损坏，通透性增强，肺间质水肿。氨刺激交感神经兴奋，使淋巴总管痉挛，淋巴回流受阻，肺毛细血管压力增加。氨破坏肺泡表面活性物质。上述作用最终导致肺水肿。

（4）粘膜水肿、炎症分泌增多，肺水肿，肺泡表面活性物质减少，气管及支气管管腔狭窄等因素严重影响肺的通气、换气功能，造成全身缺氧。

临床表现

接触氨后会嗅到强烈刺激气味，眼流泪、刺痛。过浓的氨水溅入眼内可损伤角膜，引起角膜溃疡，严重者可引起角膜穿孔、晶体混浊、虹膜炎症等，可导致失明。

吸入氨气可引起咽、喉痛、发音嘶哑。吸入氨浓度较高时可引起喉头痉挛、声带水肿，发生窒息。

氨进入气管、支气管会引起咳嗽、咯痰、痰内有血。严重时可咯血及肺水肿，呼吸困难、咯白色或血性泡沫痰，双肺布满大、中水泡音。

吸入高浓度的氨可诱发惊厥、抽搐、嗜睡、昏迷等意识障碍。个别病人吸入极浓的氨气可发生呼吸心跳停止。

肺继发感染时病人高烧、咯血性黄痰，呼吸困难、紫纣。消化道受损可引发腹痛、呕吐等，后期出现黄疽及肝功能损害（中毒性肝炎）等。

诊断

1．有接触氨气后发病史。

2．呼吸及皮肤有氨的气味。

3．皮肤、粘膜、呼吸道受损伤的临床表现。

诊断分级标准

氨气刺激反应

仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无明显阳性体征。

轻度中毒

根据下列指标可诊断为轻度中毒：

1．流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咯痰并伴有轻度头晕、头痛、乏力等；眼结膜、咽部充血、水肿、肺部干性罗音。

2．胸部X线征象，肺纹理增强或伴边缘模糊，符合支气管炎或支气管周围炎。

3．血气分析：在呼吸空气时，动脉血氧分压低于预计值1.33-2.66kPa (10-20mmHg)。

中度中毒

1．声音嘶哑、剧咳、有时伴血丝痰、胸闷，呼吸困难，常有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等；轻度紫绀，肺部有干湿罗音。

2．胸部X线征象：肺纹理增强，边缘模糊或呈网状阴影，或肺野透亮度降低，或有边缘模糊的散在性或斑片状阴影，符合肺炎或间质性肺炎的表现。

3．血气分析，在吸低浓度氧（小于50%氧）时，能维持动脉血氧分压大于8kPa（60mmHg）。

重度中毒

具有下列1.2.3或4条者，可诊断为重度中毒。

1．剧烈咳嗽，咯大量粉红色泡沫痰，气急胸闷、心悸等，并常有烦躁、恶心、呕吐或昏迷等；呼吸窘迫，明显紫绀、双肺布满干湿罗音。

2．胸部X线征象：两肺野有密度较淡边缘模糊的斑片状、云絮状阴影，可相互融合成大片或呈蝶状阴影，符合严重肺炎或水肿。

3．血气分析，在吸入高浓度氧（大于50%）情况下，动脉血氧分压仍低于8kPa（60mmHg）。

4．呼吸系统损害程度符合中度中毒，而伴有严重喉头水肿或支气管粘膜坏死脱落所致窒息；或较重的气胸或纵膈气肿；或较明显的心肝或肾等脏器损害者。

常规治疗

1．迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气。呼吸浅、慢时可酌情使用呼吸兴奋剂。呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。不应轻易放弃。喉头痉挛、声带水肿应迅速作气管插管或气管切开。

2．脱去衣服用清水或1%～3%硼酸水彻底清洗接触氨的皮肤。用1%～3%硼酸水冲洗眼睛，然后点抗生素及可的松眼药水。

3．静滴10%葡萄糖溶液、葡萄糖酸钙、肾上腺皮质激素、抗生素，预防感染及喉头水肿。

4．雾化吸入氟美松、抗生素溶液。

5．昏迷病人使用20%甘露醇250ml静注，每6～8小时一次，降低颅内压力。

高压氧治疗

1．治疗原理氨中毒病人能否进行高压氧治疗曾有争论。有人顾虑在加压过程中可能将呼吸道分泌物或脱落物压入支气管、肺泡内，堵塞气道和加重感染，因而认为氨中毒不宜进行高压氧治疗。笔者认为当病人处于严重缺氧、肺水肿、脑水肿、休克的危险阶段，如不及时纠正缺氧，控制肺水肿、脑水肿、休克，会很快危及生命。此时只有进行高压氧治疗才能迅速纠正缺氧，控制肺水肿、脑水肿，打破恶性循环，给机体恢复创造条件和争取足够的时间。高压氧治疗原理：

（1）迅速纠正组织缺氧：氨中毒引起的支气管、肺泡的损伤，肺水肿使肺的通气和换气功能发生障碍，动脉血氧分压（PaO2）可低于8.0kPa（60mmHg）以厂，甚重者低至4kPa （30mmHg），造成机体严重缺氧。在这种情况下，采用常压下鼻管吸氧，动脉血氧分压不会高于8.0～9.3kPa（60～70mmHg），而在高压环境中呼吸纯氧，动脉血氧分压很容易提高到13．3～26．6kPa （100～200mmHg）以上。这样可以迅速纠正组织的缺氧状态。改善组织有氧氧化，增加能量供应，纠正组织酸中毒。

（2）高气压下呼吸道内气泡体积缩小或破碎，呼吸道内泡沫减少，保持呼吸道通畅。

（3）高压氧可以降低颅内压力，可防治脑水肿。

（4）高气压可以防治肺水肿。

（5）高压氧可以控制休克。

（6）高压氧下可以迅速改善各器官的缺氧，加速各脏器的修复，如心、肝、肾、脑等。

2．治疗方法与注意事项由于氨中毒一般病情凶险、危重，呼吸道粘膜损伤重，创面较深，分泌物和脱落物有堵塞呼吸道的危险。因此：

（1）治疗压力不宜过高，以0.2MPa为宜。升压时间适当延长至40～50分钟，以免压力变化剧烈，呼吸道被脱落物堵塞。减压时间也应相应延长40～50分钟。稳压时间不变，吸氧时间不能随意延长。

（2）进行高压氧治疗时应有医护人员陪舱监护，应备好气管插管、气管切开物品；备好吸痰器及大空针。在舱内不应中断常规治疗。

（3）首次高压氧治疗后，如果缺氧纠正不满意，肺水肿、脑水肿未控制，可在门小时以后再进行一次高压氧治疗。

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