混合性发作

双相障碍(Bipolar disorder,BD)中的发作形式

混合性发作为双相障碍（Bipolar disorder，BD）中的一种发作形式，多为抑郁症状和躁狂症状的混合发作。

一、定义

《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,3rd Edition,CCMD-3）中，混合性发作是指发作时躁狂症状和抑郁症状混合或（在数小时内）迅速交替持续2周以上，躁狂症状和抑郁症状均很突出：以前有过至少一次抑郁发作或躁狂发作。

《精神障碍诊断与统计手册第五版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，Fifth edition，DSM-IV）对混合发作定义严格，必须同时满足躁狂发作和重型抑郁发作（major depressive disorder，MDD）诊断标准，持续至少1周。而DSM-V中提出“伴混合特征”代替旧版中概念，描述在（轻）躁狂背景下出现抑郁针状，或者时在抑郁背景下伴有（轻）躁狂症状。

《国际疾病分类（第10版）》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Edition,ICD-10）中混合混合状态是指至少在2周内的大部分时间里，躁狂、轻躁狂及抑郁症状必须同时突出，或躁狂和抑郁在数小时内迅速交替。

二、分类

Kracpclin根据情感、思维、行为的不同组合将混合状态划分为六种类型：

1、意念飘忽性的抑郁症

2、兴奋性抑郁症

3、抑郁-焦虑性躁狂症

4、思维贫乏性躁狂症

5、抑郁症躁狂症

6、躁狂性木僵

前两类归为混合性抑郁，后四类为混合性躁狂

三、临床特征

混合性发作的临床表现具有复杂性和多变性，有学者描述其为“有时候看起来像精神分裂症，有时候又像精神病性抑郁，有时又像癔症样发作”。双向障碍混合状态是精神科最难确诊的一种疾病之一，需引起广大精神卫生工作者的注意。

混合性躁狂为持续性的焦躁烦闷的情绪同时伴有冲动的增加，患者可表现为烦躁、焦虑、沮丧、抑郁、易激惹、冲动鲁莽、自控下降、缺乏理智、自杀意念以及活动性增加等。

Kraepelin认为混合性抑郁包含激越性抑郁和意念飘忽型抑郁。Akiskal研究发现混合性抑郁的核心症状是易激惹，伴随精神活动过度、注意力不集中等表现。

四、混合与无混合性发作的比较

双向障碍混合状态临床症状复杂，与无混合发作的双相（轻）躁狂或双相抑郁相比，其高误诊率、低识别率的问题更加突出。

1、与无混合发作的双相抑郁病人相比，混合性发作患者病前性格中急躁、固执、易怒和冲动4个特征更为突出。

2、混合性状态的患者与单纯双相抑郁和双相躁狂相比，心境不稳定、睡前浮想联翩、烦躁、愤怒、思维加速/聚集、强迫多见。

3、混合性状态患者更易出现主观的躯体不适感、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执等神经症样表现。

4、有过混合性发作的病人（主要是混合躁狂）比单纯躁狂发作的病人更易出现自杀意念和自杀尝试。Dilasaver等人用情感和精神分裂症自杀评定量表对双相障碍中44个混合躁狂发作和49个单纯躁狂病人进行评定，发现前者有自杀意念和自杀尝试的有24人（占54.5%），而后者只有1人有自杀意念。

5、相较于没有混合发作的双相情感障碍病人，混合发作的双相情感障碍病人共病率要高，表现在：

（1）易合并有较高的药物滥用；

（2）混合发作病人合并强迫障碍的机率高于单纯躁狂或单纯抑郁病人；

（3）混合发作多与气质背景有关，且与气质特征有对立性，即具有抑郁气质的病人若发躁狂则易表现为烦闷性混合躁狂；具有开朗性格的病人若有重性抑郁发作时则易表现为混合性抑郁；

（4）有研究表明，双相情感障碍的患者在继发有一些精神神经因素如突发心脏病、脑电图异常、偏头痛或头部损伤时，更易发生混合性发作。

6、目前研究较为一致的认为混合状态均以女性多件，而且青少年较成人更易出现混合性发作。

五、治疗

随着非典型抗精神病药物（SGA）的开发及研究，其已成为治疗精神分裂症的一线药物，并也用于BD的治疗研究。有研究表明，以下药物有用于儿童和青少年BD急性躁狂症和混合发作治疗，具体情况请咨询临床医生，以下所列药物仅供参考：

1、奥氮平（olanzapine，Zyprexa）

2、利培酮（risperidone）

3、喹硫平（quetiapine）

4、阿立哌唑（aripiprazole，Abilify）

5、齐拉西酮（ziprasidone，Geodon）

注意事项：在初次接受SGA治疗前，临床医生应详细询问患者相关的个人史和家族史，如肥胖、糖尿病、血脂异常和心血管疾病等；治疗前、治疗3月及每年监测患者血压、血脂和血糖；计算治疗前和治疗3月患者体重指数（BMI），如发现患者治疗3月出现于用药有关的体重增加（较治疗前增加5%），应停用本品或换用其他药物。

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