烧伤全身性感染

大面积烧伤后由于抵抗力降低引发的继发性全身性感染

烧伤全身性感染指大面积烧伤后由于抵抗力降低引发的继发性全身性感染。

疾病名称

烧伤全身性感染

疾病分类

烧伤科

症状体征

烧伤脓毒症的诊断：

1.精神兴奋、多语，谵妄，乃至错觉、幻觉、定向障碍，也有精神抑郁。

2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄。

3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。

4.呼吸急促，＞35/min。

5.心率变快，＞140/min。

6.腹胀、肠鸣音减弱或消失。

7.创面急剧恶化，表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。

8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。

血行播散性真菌病的诊断：病情发展不如细菌性全身感染急剧，多发生于长期使用抗生素或中心静脉插管应用高渗葡萄糖等营养液之后。诊断应注意下述改变：

1.持续高热者多。神志恍惚，“时明时暗”。心率明显增快。

2.常发生口腔溃疡、吞咽困难、呛咳，咽拭子培养多有真菌生长。

3.呼吸急促或不规则，可突发呼吸道痉挛，呼吸骤停。

4.常有腹泻，排粘液黑便。

烧伤后全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段，两者发病特点和影响因素不同。

⑴早期感染　烧伤后两周内发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰，约占60%左右。发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆，如脉搏加快，呼吸急促，血压下降等，应注意鉴别诊断。早期感染的治疗较困难，病人死亡率较高。

烧伤早期感染发生率高与以下因素有关，首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次烧伤病人早期合并症多，如休克、肾功能损伤，肺功能损伤等。休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高。另外早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易于发生侵袭性感染。

早期感染多表现为低体温、白细胞减少，精神抑制等低反应状态。

⑵后期感染　烧伤两周以后发生的感染属后期感染，发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。积极处理创面，尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键。若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染。抗生素使用不当可以造成机会菌感染。另外全身营养支持疗法不当，蛋白及热量摄入不足，致使机体长期消耗衰竭，也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、白细胞增高，精神亢奋等高反应状态。

诊断检查

（一）烧伤脓毒症的诊断

1.精神兴奋、多语，谵妄，乃至错觉、幻觉、定向障碍，也有精神抑郁。

2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄。

3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。

4.呼吸急促，＞35/min。

5.心率变快，＞140/min。

6.腹胀、肠鸣音减弱或消失。

7.创面急剧恶化，表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。

8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。

9.血白细胞数骤增至20×109/L以上或急降至5×109/L以下，多有血小板计数明显下降。血尿素氮上升、血钠升高、纤维结合蛋白下降、甘油三酯浓度升高等。

10.血细菌培养可以阳性，也可以阴性。创面脓毒症者，细菌侵袭到邻近有活力的组织，组织细菌定量＞105/g，常见于革兰阴性杆菌感染。应注意做厌氧菌及真菌检查。

（二）血行播散性真菌病的诊断

病情发展不如细菌性全身感染急剧，多发生于长期使用抗生素或中心静脉插管应用高渗葡萄糖等营养液之后。诊断应注意下述改变：

1.持续高热者多。神志恍惚，“时明时暗”。心率明显增快。

2.常发生口腔溃疡、吞咽困难、呛咳，咽拭子培养多有真菌生长。

3.呼吸急促或不规则，可突发呼吸道痉挛，呼吸骤停。

4.常有腹泻，排粘液黑便。

5.血钠升高，血糖升高。

6.创面、痰、粪的真菌检出率递升；尿培养有真菌生长，尿镜检连续出现大量真菌菌丝或菌体。

7.动脉血培养阳性率较高。在普通血培养基中真菌生长缓慢，应选用特殊培养基（如萨布罗培养基）。

8.组织块活检或培养。

治疗方案

（一）积极处理创面

1.创面是全身感染的主要来源。对于大面积量度烧伤，采取早期切痂，立即用异体皮（或异种皮）和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对感染灶（即创面脓毒症）应立即进行病灶切除。

2.对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤，应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜切开减张，出现恶臭、伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。

（二）抗生素的应用

1.烧伤后3d内，预防性应用青霉素，防止链球菌感染。中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限，给药途径，要有针对性。大面积Ⅱ度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。病情稳定即可停药。围手术期应加强抗生素的全身使用。

2.有全身性感染的症状时，参照创面培养的细菌，选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。同时，严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证用药的针对性；当致病菌未确定前，可根据经验选用抗生素。

3.对于全身真菌感染，可选用氟康唑（大扶康）或伊曲康唑。

（三）营养支持

1.维持水、电解质和酸、碱平衡。

2.支持呼吸功能，维持氧动力学状态稳定。

3.选择性肠道去污染疗法。

4.H2受体拮抗剂（信法丁等）与胃粘膜保护剂（舒克菲等）。

5.维持血流动力学稳定，改善微循环状态。

（四）避免医源性感染

1.防止静脉感染多作静脉穿刺，少放静脉导管。静脉导管留置时间最好不超过3d。

2.防止呼吸道感染严重吸入性损伤患者气管切开后，应防止雾化器、吸痰导管污染引起的呼吸道感染。加强湿化疗法。

3.防止尿道感染烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。

4.防止床垫、被服、敷料、器械及工作人员的接触污染上述物品应严格消毒。

（五）感染性休克的防治

1.对严重感染的患者应密切注意神态、血压与尿量变化。

2.已发生休克，应注意恢复有效血容量及组织供氧。补液时最好以中心静脉压监护；有条件者可测肺动脉楔压，以了解左心室功能情况。

3.扩容后仍有低血压者，可加用多巴胺、纳洛酮等药物；如有交感神经功能亢进的表现或周围阻力升高者，可用血管扩张剂，如酚妥拉明、山莨菪碱等。

4.尿量＜30ml/h者（成人）可静脉注射呋塞米（速尿），由40mg开始，仍无尿者，每2h可加倍，直达400mg/次。

5.可用大剂量糖皮质激素，如静脉注射地塞米松40mg，或更大剂量（200mg）。

6.静脉滴注针对性抗生素，同时积极寻找并清除感染病灶。

用药安全

营养是防治病人发生侵袭性感染的主要环节。烧伤后由于创面渗出丢失大量蛋白质（每1%的面积可从创布告丢失1～2g蛋白）；机体超高代谢消耗增加；创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤病人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡，否则就会发生营养不良，免疫功能紊乱，免疫分子合成减少，机体衰竭，诱发侵袭性感染。后期侵袭性感染的发生与蛋白及热量的供给不足有关。

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