牙槽突裂

牙槽突裂与腭裂相同，它的发生是在胚胎发育期由于球状突与上颌突融合障碍所致，故牙槽突裂亦可称前腭裂。临床上可与唇裂伴发，而更多的是与完全性唇腭裂相伴发。

疾病分类

最常发生的部位在侧切牙与尖牙之间，其次在中切牙与侧切牙之间，少数也可发生在中切牙之间或伴发腭裂。可单侧发生，也可双侧同时发生。

根据裂的程度可分为：

1．完全性裂从鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂开。有宽度不一的间隙，口鼻腔贯通，常见于单侧或双侧完全性唇腭裂患者。

2．不完全性裂牙槽突有程度不一的部分裂开，鼻底及前庭部位牙槽突有缺损凹陷，但保持连续性，黏膜完整，口鼻腔不相通，多见于不完全性唇腭裂患者。

3．隐裂牙槽突线状缺损或呈轻度凹陷，未见有裂隙，黏膜完整，口鼻腔不相通，也见于不完全性唇裂患者；但临床上少见。

疾病症状

由于牙槽突裂影响到牙胚，可导致受累牙的数目、形态以及位置发生改变。常见为侧切牙缺失、牙过小、牙冠畸形、错位，以及牙釉质发育不良等。

疾病诊断

根据临床表现诊断很容易。

对隐裂患者还可借助x线检查：X线牙片、咬合片、上颁骨全景片以及上颌骨断层CT或华特位片可见到牙槽突部有骨质缺损，阴影降低区。

手术治疗

通过手术植骨后，辅以正畸治疗和义齿修复以达到完美的外形和功能之目的。

目的与要求

牙槽突裂手术包括软组织裂隙或瘘口关闭和骨组织移植两部分。已往常分两期手术，先关闭软组织裂隙而后再进行植骨术。目前，虽然在选择最适合的手术年龄上尚有争议，但软组织修复和植骨同期手术已被大家所赞同。牙槽突裂手术的目的是通过植骨使牙槽突恢复骨的连续性和关闭软组织裂隙，应达到以下几方面要求：

(1)为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持：在恒牙萌出以前植骨，可望建立一个骨基质；裂隙缘的牙通过该基质萌出，使该牙有较好的牙周支持，以防止牙的过早脱落；即使是错位牙，有了牙周支持也可提高正畸效果。

(2)封闭口鼻瘘和牙槽突裂：由于口鼻瘘和牙槽突裂的存在，口鼻腔交通，口腔内食物或液体经常进入鼻腔，给患者带来麻烦，而鼻腔分泌物易流人口腔，也影响口腔卫生；同时由于口鼻交通，口鼻腔漏气，也影响患者语音的清晰度。通过手术关闭口鼻瘘和前腭裂后可以消除以上的不良现象。

(3)提供稳固的上颌牙弓：牙槽突裂植骨后能形成牙弓的连续性和整体牙槽突，防止裂隙侧骨段的塌陷。尤其在双侧唇腭裂患者，植骨后可得到前颌骨的稳固，可为将来上颌骨前移创造条件，因为整块上颌骨前移比三块骨段分开前移要容易得多，而且还保证了前颌骨的充分血供。

(4)为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架：由于牙槽突缺损，裂隙存在，鼻底、鼻翼基底部以及上唇部也可因缺乏支持而塌陷，造成鼻部不对称；同时也影响到唇裂修复的效果。牙槽突植骨后，可提高和支撑鼻翼基底、建立一个梨状孑L边缘，使鼻两侧接近对称；同时，由于提供了上唇的支持，面貌可得到满意的改善。

(5)手术应以不妨碍上颌骨发育为原则。要避免导致或加重手术后继发性畸形的发生。

手术年龄

牙槽突裂植骨和软组织修复是一种选择性手术，对手术年龄目前仍有争议。但多数唇腭裂治疗中心赞同牙槽突裂植骨手术应延迟到混合牙列期，在尖牙萌出以前较为恰当(9—11岁)。在此期尖牙牙根已形成1/2到2/3，同时，10岁左右上颌骨发育即已基本完成，可避免手术对上颌骨生长发育的不利影响。在尖牙未萌出前植骨，可使尖牙能通过移植骨区萌出，刺激新骨的形成，增加发育不良的牙槽突裂区域的高度；如果一旦牙已萌出再植骨，则移植骨不可能改善牙的牙周支持，同时常因植骨块吸收使牙槽突的高度回复到术前的水平。

骨源

髂骨、颅骨、胫骨、肋骨松质骨都是活性骨基质。松质骨移植后，通常在1周内可看到再血管化；3周内完全血管化。因此可在骨缺损区迅速愈合，并进入到牙槽突，迅速与其结合。移植的松质骨对移动的牙能作出反应，同时抗感染能力强，优于密质骨移植。多数采用髂骨作为供骨源，因为髂骨有丰富的纯粹松质骨的骨源，其取骨方法也较简便，伤口也隐蔽。

20世纪70年代以来，在国外许多学者主张采用颅骨作为牙槽突裂植骨的骨源。该部位邻近手术区，取骨方便，而且术后无疼痛不适，不影响功能，瘢痕隐蔽；通常在颅骨最厚的顶骨部位取骨。根据取骨多少，按长方形骨块设计，先用电钻成排打孔，深度仅穿透外板密质骨，见有血液溢出即可；然后用骨凿将外板密质骨分块取下。操作时密切注意骨凿方向和深度，尽可能使骨凿与颅骨平面平行，小心用力，以免损伤颅骨内板。用刮匙刮取松质骨，最后将取下的外板层密质骨复位，用金属丝结扎固定或微型夹板行坚固内固定。颅骨获取的移植骨不是纯粹的松质骨，而且其量也不如髂骨部位的多。肋骨密质骨比例较高，且移植后管化较慢，目前已很少应用；胫骨虽然能获取一定量的松质骨，但远离手术区，而且量远不如髂骨多，因此也较少应用。除成年患者外，生物性材料如羟基磷灰石等目前还不适于作牙未萌出的牙槽突植骨，因为它难以达到为牙的移动和重建牙弓提供一种适合的基质，反而可影响牙的正常萌出，且术后局部瘢痕也比较明显。

手术方法

(1)切口设计：为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，根据裂隙或瘘口的大小和软组织缺损多少，组织瓣的设计有三种类型(图12—72)：①裂隙或瘘口小，软组织基本没有缺损的病例，可在裂隙区的牙列沿牙冠周围(如恒牙列在龈缘以上3-4mm)作一基底在侧上方的三角形龈黏膜瓣。②裂隙较宽，单利用裂隙唇侧软组织不够时，则可设计基底在侧上方的龈唇黏膜瓣，组织瓣滑行到裂隙区，覆盖在移植骨表面。③裂隙宽，口鼻瘘大，软组织缺损多者，则可在颊沟设计蒂在上方的唇颊黏膜组织瓣，将组织瓣旋转90’，覆盖在移植骨表面，关闭裂隙或瘘口。(2)植骨与缝合(图12—73，74)：按前述设计，先沿裂隙边缘纵行切开两侧黏膜。剥离黏骨膜，尽可能延伸到牙槽突裂深面，显露整个裂隙区。拔除牙槽突裂边缘的乳牙和多生牙，去除牙槽突裂间的结缔组织，充分显露骨面，利用裂隙两侧黏膜衬里组织来形成鼻底，封闭口鼻瘘的鼻侧面。缝合后，将松质骨填入整个裂隙范围内并同时建成梨状孔边缘；如有多余松质骨，则放在梨状孔缘上面的上方似一高嵌体来增加上颌骨的厚度和支撑鼻翼基底。尽可能将松质骨填入压紧；然后将前面已翻起的三角形龈黏膜瓣覆盖，以关闭前面牙槽突部。应在无张力下缝合；如需要，可将瓣的切口延伸到唇部或向颊沟延长，后面切断，形成龈唇颊黏膜瓣，滑行推进覆盖在移植面，关闭牙槽突裂的口腔侧裂隙。牙槽突裂隙宽，口鼻瘘口大者，可将唇颊黏膜瓣，旋转90*，覆盖在移植骨表面。组织瓣的游离端应与腭侧黏骨膜缝合；瓣的两侧与裂隙两侧边缘的牙龈黏膜缝合。

为了有效地提高手术成功率，不应忽略以下几点：①不但术后要保持口腔卫生，更重要的是手术前要有良好的口腔卫生，这是进行手术的基本条件；如果口腔卫生差，术前应积极处理，如行牙周洁治等。②口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下严密缝合。尤其是双侧牙槽突裂，前颌骨腭侧制作适合的组织瓣较困难，也更容易出问题。③颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化，因此取骨时应采用刮匙获取松质骨，呈颗粒状移植，但颗粒不宜过小，因易被吸收。④为保持细胞活力，要消除由于外科技术的损伤，在获取移植骨时，要避免器械产生的热能伤，已取的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。⑤植骨区在术后3d应适当地加压，但用力要适中，而且要以面加压，避免点加压。

术后处理

(1)预防继发感染：术后应用漱口水漱口，以保持口腔卫生，给予抗生素3—5d。

(2)减少局部活动，术后软食1～2周。

(3)10—14d拆线。

(4)术后如发生创口裂开，有小部分移植骨暴露时，应继续保守治疗，可适当加大剂量抗生素，去除小块已露出的移植骨，加强局部处理，待创口肉芽生长愈合。

(5)牙槽突植骨成功后，仍有一定比例的患者其尖牙不能在牙槽突裂植骨区自行萌出。其原因尚不明了。临床观察到采用颊黏膜组织瓣覆盖移植骨区者，可能妨碍尖牙萌出。对这类尖牙不能自行萌出的病例应再次进行手术助萌，使其长出到裂隙部位。

牙槽突裂植骨术后的辅助治疗

正畸治疗

在混合牙列期植骨，为了尽可能达到理想的功能和外形要求，目前主张牙槽突裂植骨术后成功的患者应该在口腔正畸医师配合下进行。牙槽突裂植骨术后3—6个月，即可进行正畸治疗(指植骨成功的病例)。有关详细内容，请参见正畸治疗章节。

手术前发现患儿的牙弓宽度不一致，呈反拾者，在术前需要先进行扩弓矫正治疗，以改善拾关系。虽然扩弓后会导致牙槽突裂隙或口鼻瘘扩大，但大多数情况下，反而为手术提供了较好的进路。对这些病例，植骨后建议继续使用矫正器固位，以保持已恢复的拾关系。

手术后上颌尖牙通过植骨区萌出，也需要在正畸治疗下，使有足够的牙间隙，可引导尖牙的正常位置萌出，并建立良好的功能拾关系。对侧切牙缺失的病例，应尽可能引导尖牙萌出在切牙位，关闭牙间隙，可免于义齿修复。

义齿修复

由于牙槽突裂不仅严重影响牙胚发育，还可不同程度地引起牙列紊乱，影响患者的咀嚼功能和外形美观。有些病例还存在切牙严重畸形或缺失的情况，虽经植骨、正畸治疗，但仍可存在牙间隙。在这种情况下，建议采用义齿修复来恢复缺失牙，关闭牙间隙。

在第一前磨牙已缺失的病例，可任尖牙萌出推到第一前磨牙位置；在这种情况下，植骨对尖牙萌出的意义就大为减小。如病员单为恢复牙列，则牙槽突裂隙和牙间隙可以考虑直接用义齿修复治疗而无需手术。对植骨手术失败或成人病例，牙槽突部的塌陷和牙缺失一般常用修复体来支撑上唇和鼻底部，并修复牙列缺失，也可一定程度上达到改善面部外形和前牙区功能的目的。也可再次行植骨术，但成年人的再次植骨术效果远较10岁左右儿童差。

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