疱疹性角膜炎

眼科疾病

眼部带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼睑炎结膜炎、角膜炎、巩膜炎葡萄膜炎、视网膜病变(急性视网膜坏死)、视神经炎眼肌麻痹等。其中60%可发生带状疱疹性角膜炎(herpes zoster keratitis)，造成角膜瘢痕严重影响视力。近来有逐渐增多的倾向，值得警惕。

症状体征

1、全身表现带状疱疹的前驱症状包括全身不适发热寒战及沿神经皮肤分布区疼痛皮肤发生线状排列的小水疱;伴发神经痛从麻刺感到极度持续疼痛皮疹延续数月神经痛可延续数年带状疱疹与HSV不同可以侵犯真皮水疱治愈后残留永久性瘢痕。

2、角膜表现眼带状疱疹中大约有60%可引起角膜病变VZV对三叉神经第1支极易侵犯角膜炎的发生多在皮疹出现以后发生尤其是鼻尖或鼻翼出现带状疱疹为鼻睫状支神经受侵犯的征兆随后必发生角膜炎与虹膜炎其角膜炎的表现多种多样主要有以下几种类型：

(1)表层粗点状角膜炎：是带状疱疹性角膜炎的最早期表现在皮疹出现后数天内发生角膜表面呈现粗大的略高出角膜表面的混浊点多发生于角膜周边部表面常附有黏性分泌物对荧光素呈现不规则着色虎红染色更为明显脱落后不形成溃疡这些不规则的混浊点是混浊的上皮细胞聚集而成可能是病毒侵犯的结果也可能是病毒在上皮细胞内繁殖的结果有的病例可在其细胞核内查到病毒包涵体。

(2)上皮下浸润及钱币状角膜炎：表层点状角膜炎可在几天之内自行消退有的很快互相结合形成上皮下浸润并进一步形成钱状角膜炎(nummular keratitis)后者被认为是带状疱疹性角膜炎的典型病变。

(3)假树枝状角膜炎：伴随于眼带状疱疹出现的树枝状角膜炎因其形态和HSV性树枝状角膜炎极为相似其主要区别是：其角膜病变轻微略高起于角膜表面轻中度荧光素染色而不像HSK呈沟状凹陷染色明显;其树枝状病变的末端不像HSK那样有球形膨大(terminnal bulb)故称为假树枝状角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以区别

(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis)：是一种慢性角膜炎的特殊类型大约5%的带状疱疹患者会出现此种角膜病变其发病时间差异很大从出疹后7天至3年均可出现但多数在2～7个月出现其典型改变为角膜表面由微隆起的黏液物质构成的斑点状病灶有时可出现线状或树枝状病变边缘清楚通常是多发性的可出现于角膜表面的任何部位其大小和形状每天都可改变乙酰半胱氨酸可将其溶解荧光素呈中等着色虎红染色鲜艳发病机制不很清楚可能与泪液膜异常角膜感觉神经麻痹及眼睑闭合不全等因素有关。

(5)神经麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis)：在剧烈的三叉神经痛的同时角膜感觉全部消失病愈后可延续数月至1年之久甚至长期不恢复长期感觉障碍大约有9%的患者可引起神经营养性角膜炎的发生严重者可导致角膜溃疡继发细菌感染出现角膜脓肿或前房积脓。

(6)盘状角膜基质炎：数月后上皮下浸润可向基质深部发展形成富于新生血管的角膜基质炎或盘状角膜基质炎裂隙灯显微镜检查角膜后弹力膜皱褶光切面浸润水肿增厚混浊区角膜后壁常留有类脂质沉积物经久不吸收可能是角膜基质细胞(Keratocyte)的异常代谢产物此点可与HSK及牛痘病毒所引起的盘状角膜基质炎相鉴别有时还可出现角膜葡萄膜炎或角膜内皮炎(用镜面反射法检查可以发现角膜内皮有滴状角膜)的改变。

出现皮肤眼部和角膜的特有体征时一般不难诊断体征不典型皮疹较少的病例常误诊为HSK作者认为当出现角膜炎或其他眼部体征同时具备下列各特征时应怀疑VZV所致①既往有单侧颜面部皮疹病史②该区皮肤残留瘢痕或茶褐色沉淀物③虹膜萎缩④前房角色素沉着(较其他葡萄膜炎色素浓厚)。

用药治疗

一般治疗：1.注意保护眼睛，避免外伤。2.如有内翻倒睫，划伤角膜，应及时进行矫正。3.慢性泪囊炎威胁角膜安全，应及早进行治疗。4.治疗局部及全身可能存在的感染病灶。加强营养，提高全身抵抗力。5.有穿孔危险者，给予半流食，卧床休息。溃疡痊愈结疤期的治疗同角膜瘢痕混浊。

重症治疗：1.使用烧灼疗法或冷冻疗法。2.戴软性角膜接触镜，或将角膜溃疡边缘坏死组织刮除后，涂以生物粘合。3.自己血、胎盘球蛋白等滴眼或结膜下注射。

局部治疗：1. 控制感染：局部使用抗生溶液及眼苭，必要时可合并结膜下注射或全身用苭。深层角膜炎可加用皮质滴眼治疗。2.散瞳：用溶液充分散瞳。如为边缘性溃疡，或且将穿孔者，应慎重使用。3.局部热敷。保护眼睛避免强光刺激

饮食保健

饮食上宜多吃富含维生素及纤维素的蔬菜和水果。多吃豆类、豆制品、瘦肉、蛋类等高热量、高蛋白食品，以利角膜修复。应戒烟酒，不要吃煎炸、辛辣、肥腻和含糖度高的食品。精神调养于本病十分重要，最忌郁怒，以免加重肝火，不利康复。但也不宜过度言谈嘻笑，以心情舒畅、宁静为度。

加强营养，多食富有维生素A、B、C的食品，如肝、胡萝卜、水果、蔬菜等，增强机体抵抗力。培养讲清洁、爱卫生的习惯，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛，洗脸用具定期煮沸消毒，预防重复感染，加重病痛，造成不良后果。

预防护理

带状疱疹性角膜炎应注重预防，尤其近代戴角膜镜(隐形眼镜)日趋增加，不讲卫生，护理不当，很容易发生角膜炎。角膜发炎后应及时去医院检查、治疗、不能耽搁，以免影响视力。患者应注意充分休息。让眼睛多与新鲜空气接触，以利康复。多听轻松音乐，也利于缓解眼痛与局部刺激症状。

为了预防带状疱疹性角膜炎，应注意建立健康的生活方式。由于单疱角膜炎患者终身带毒，任何影响免疫波动的因素，都会引发旧病复发。患者应该生活规律，避免熬夜、饮酒、暴饮暴食、感冒发烧、日光暴晒等诱因，才能减少旧病复发的危险。一旦旧病复发，要及时到医院接受医生的诊疗和咨询，不要胡乱用苭，以免使病情复杂化，加大疾病的治疗难度.

预防带状疱疹性角膜炎，饮食上宜多吃富含维生素及纤维素的蔬菜和水果。多吃豆类、豆制品、瘦肉、蛋类等高热量、高蛋白食品，以利角膜修复。应戒烟酒，不要吃煎炸、辛辣、肥腻和含糖度高的食品。精神调养于本病十分重要，最忌郁怒，以免加重肝火，不利康复。但也不宜过度言谈嘻笑，以心情舒畅、宁静为度。

病理病因

带状疱疹性角膜炎的发病原因比较复杂，水痘病毒和带状疱疹病毒(varicella and herpes zoster virusVZV)为同一种病毒机体免疫状态不同可导致水痘或带状疱疹两种疾病机体初次感染VZV后病毒潜伏于1个或多个脊神经节的神经细胞内或脑感觉神经节的细胞内当机体免疫力下降时病毒再次活化沿感觉神经纤维下行至皮肤在某一感觉神经与眼的区域增殖发生带状疱疹以三叉神经第1支分布区域最多见。

带状疱疹性角膜炎是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virusVZV)复发感染所致病毒潜伏于三叉神经节中当机体细胞免疫功能下降或在其他外界刺激诱导下病毒即被激活繁殖而发病有免疫缺陷的病人例如艾滋病患者细胞移植患者以及有癌症病史近期手术史外伤史患者也容易使潜伏在机体内的VZV复发感染。

疾病诊断

鉴别诊断：带状疱疹性角膜炎的鉴别诊断需要与HSK的鉴别主要从病原学的诊断上进行在形态学上水痘-带状疱疹病毒所引起的假性树枝状角膜炎角膜病灶细小分叉或末端无结节样膨大。

检查方法

1.上皮刮片急性期进行结膜及角膜上皮刮片查巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体但不能和HSV相区别。

2.病毒分离必要时从结膜囊内和取皮肤水疱内液体作病毒分离兔角膜接种不致病此点可与HSV相鉴别。

3.血清中和抗体的测定病后4天可测出2周达高峰1年后降至不能检出的水平。

4.荧光素标记抗体染色技术取病变角膜上皮刮片直接用荧光素标记抗体染色检查可证明被感染的细胞内有病毒感染由于标记荧光素标记抗体有特异性故可与HSV相区别。

5.补体结合试验水痘患者血清抗VZV抗体滴度升高在其恢复期逐渐下降至6～12个月降到仅能检出的水平用补体结合试验查到高滴度VZV抗体抗HSV抗体则为阴性因此可判断为VZV感染所致。

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