病案室

医学领域术语

病案室，即病案科，该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。

质量管理

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结该院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使该院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

存档管理

病案科在病案科(室)（科长）主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按江苏省<病历书写规范>中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。

借阅管理

病案科可借阅病案的人员有：该院医务人员及进修、实习人员可在病案科(室)内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务处（科）批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述第（1）类人员持医务处（科）同意书至病案科(室)办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。病案科（室）管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

复印管理

可向病案科(室)管理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所；该院医务人员用于医疗、教学、科研时。

医务处（科）受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。病案科（室）根据医务处（科）意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。病案科（室）管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

岗位职责

病案科（室）技师职责

病案科（室）技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码，正确率应达95%。（未设编码员，应代理其工作）在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。完成医院下达的其他各项工作。

信息统计员职责

病案科（室）电脑工程师在医务处（科）和病案科（室）主任的直接领导下，负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。负责病案相关信息的检索、查询工作。负责以病案为资料统计源的各项统计工作。负责或参与病案科(室)电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作。负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。（无计算机中心、信息中心的，代理其工作）完成医院下达的其他各项工作。

病案科（室）科长（主任）职责

病案科（室）科长在分管院长、医务处（科）的直接领导下，负责病案科（室）的各项行政管理工作。负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。负责对全科（室）人员的考核和业务指导工作。组织科（室）人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。完成医院下达的其他各项工作。

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