睾酮补充疗法

中老年男性部分雄激素缺乏症（partial androgen deficiency in aging male, PADAM）,又称男性更年期，是指中老年男性睾酮部分降低或靶器官对睾酮或其活性代谢产物的敏感性降低的一种临床症状。包括精神心理、生理体能、性功能、血管舒缩等四方面症状。随着我国社会老龄化的进程及人们对生活质量要求的提高，今后我们必然需要面对更多的PADAM患者。睾酮补充疗法（testosterone supplementation therapy,TST），一种目前被认为能够有效治疗PADAM 的方法，其疗效已经越来越多地得到临床医生的认可。它是通过外源性补充睾酮，使其在人体内达到正常生理浓度，从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化及临床症状。

目前, 国内外提倡对老年男性更年期患者补充睾酮, 以显著改善更年期症状, 提高生活质量。但是, 老年人群前列腺癌发生率显著增高, 而前列腺癌与雄激素关系紧密, 对前列腺癌患者施以睾丸摘除手术或使用雄激素拮抗剂是重要的治疗措施之一。由此, 老年男性更年期患者长期睾酮补充(testosterone supplement therapy , TST)与前列腺癌的相关性有待进一步研究证明。TST 之前应严格筛查前列腺癌, 用药后还应定期检查前列腺癌相关指标。

1. PADAM 的TST

研究证实, 睾酮对老年人维持第二性征、性欲及性交能力非常重要, 而且与情绪及认知功能、红细胞生成、骨代谢、肌肉和脂肪分布等有关。老年人使用TST 后肌肉可恢复强健, 短期可使腹部脂肪消耗增加, 身体变瘦。睾酮对某些老年人自身免疫病有缓解作用。长期TS T 是否影响其他疾病的发生, 尚无确切定论。Alvaro Mo rales 认为PADAM

患者TST 后前列腺体积并无明显增加, 与前列腺癌的发生也并无直接相关, 尚需长期大样本研究明确。老年人如有潜在或明显的睾酮低下临床表现, 可选择TST 改善PADAM 症状, 提高生活质量。但是, PADAM 患者应用TST 之前, 必须经过泌尿外科男科学专业医师, 通过肛门指诊、B超以及血浆前列腺癌胚抗原(PSA)检查, 排除前列腺癌潜在因素, 而且TST 期间还需定期检测前列腺癌各项相关指标。

睾酮剂型较多, 其中十一酸睾酮(安特尔40～80 mg , 3次/ d, 口服,)由于脂溶性好, 可通过乳糜管吸收直接入血,长期服用无明显肝脏毒性, 是目前TS T 的首选药物。

2. TST 对前列腺的影响

BPH和前列腺癌都是与雄激素密切相关，又是中老年男性的好发病，且前列腺癌又可能是致命的。因此在进行TST之前，我们必须非常严谨地分析雄激素补充是否会加速BPH的进展，是否会诱发前列腺癌。Louis的前瞻性研究中，33 例性腺功能低下的男子（15-62岁）口服十一酸睾酮80~200mg/d，随访至少10年。患者的PSA 均<4μg/L。8 例年龄大于50岁的患者的尿流率变化没有统计学意义。在随访中没有患者发现前列腺癌。Gary 等在对76 例60 岁以上低睾酮水平的老年男性的随机对照研究中发现，连续服用十一酸睾酮（80mg bid）12 个月后：PSA 有一过性升高，但不明显，与安慰剂组没有统计学差异；IPSS 评分稍有改善，但无显著性差异，没有患者出现尿流率的异常（安慰剂组有3 例）。Holmang等在对27例中年（40~65）肥胖男子的双盲安慰剂对照研究（8 个月）中发现，口服十一酸睾酮（160mg/d）组B超提示的前列腺体积有12%的增加（肛指没有发现明显异常）。PSA 和尿流率没有明显变化。相反，可能由于雄激素提高了膀胱逼尿肌的收缩力，这些患者的最大尿流率和残余尿量都有所改善。Park等[12]在对39例睾酮缺乏患者的单盲安慰剂对照研究中，口服十一酸睾酮160mg/d 共3 个月，两组患者的前列腺大小和PSA都没有发现异常。大量研究表明，TST会使大部分患者的前列腺体积有轻度（或没有）增大，但其IPS S 评分、最大尿流率和残余尿量都没有明显的变化，很少有患者因BPH 症状的加重而退出研究。同时，患者的血清PSA 有轻度（或没有）升高，但大部分都在正常范围内（<4μg/L），并在停药一段时间后恢复。值得关注的是，有很少的患者PSA呈持续升高，并有一些经活检被证实为前列腺癌的个例。虽然有人认为这可能与前列腺癌较高的发病率有关，但这些研究中的性腺功能低下患者是否也具有相同的高发病率是值得商榷的。Curran等认为，TST可能会发现一些性腺功能低下患者的隐匿性前列腺癌，但这些外源性雄激素可能会引起肿瘤的侵袭性生长和转移。

3.TST 应用中的一些问题

许多研究已经证实，TST 用于PADAM患者，对于增加骨密度、肌肉体积和力量、改善情绪和性行为等非常有意义。TST会对中老年男性的许多身体参数（包括前列腺）起到正面或负面的影响，因此目前不主张作为无症状中老年男性的常规治疗。但是，如果血清总睾酮低于3.0ng/mL，并出现PADAM临床症状，且排除TST 禁忌证时，应予补充雄激素。在需要治疗的PADAM患者接受TST 之前，针对BPH 及前列腺癌的、系统的病史采集，体格和辅助检查是必须的。对于已确诊或怀疑为前列腺癌及有严重下尿路梗阻的BPH患者，TST是禁忌的，并且应在治疗过程中密切随访，一旦PSA 明显升高（≥ 4ìg/L 或升高≥2ìg/L）或1 年内升高20% 以上，2年内升高≥ 0.75ìg/L 者或肛指、B 超发现异常，须立即停止TST，而前列腺穿刺活检往往是必要的。

对于TST治疗PADAM中前列腺的长期安全性，还有待于更多的前瞻性、长期、大样本、平行对照研究来进一步论证。发展选择性雄激素受体调节剂是重要的，这可使雄激素准确到达靶器官（如肌肉、骨骼等），同时避免对前列腺等造成不良影响。同样，基于双氢睾酮是主要促进前列腺生长的雄激素，探索雄激素与5α还原酶抑制剂的联合应用也是非常重要的。

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