硬脑膜下脓肿

病症名

硬脑膜下脓肿是指颅内发生化脓性感染后脓液聚积于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔，由于硬脑膜下腔缺乏任何间隔，一旦发生硬脑膜下脓肿，脓肿的扩展范围常比较广泛，脓液不仅沿一侧大脑表面扩展，有时还可通过大脑脚下缘蔓延到对侧，甚至侵袭到脑底面，从而产生严重的后果。

病因

1.疾病因素

邻近化脓性病灶，如中耳炎，乳突炎，鼻窦炎（尤其额窦），颅骨骨髓炎等直接蔓延而致。硬脑膜下脓肿的病理变化主要是硬脑膜的内层发生炎症性改变。

2.感染因素

静脉逆行感染面部三角区及头皮感染经入颅静脉及导静脉等逆行感染。开放性颅脑外伤清创处理和开颅术后，继发引起感染，如硬脑膜下血肿术后，脑脓肿破溃流入硬膜下腔。

3.血行感染

由败血症或菌血症血行播散所致，更少见。硬脑膜下脓肿的致病菌常为链球菌和葡萄球菌，婴幼儿多为流行性感冒杆菌或肺炎球菌。

临床表现

1.原发感染灶症状

多较明显，即使慢性病灶，也多有急性发作的表现。

2.全身感染中毒症状

与颅内压增高症状及脑膜刺激症状并存。患者常表现为头痛，畏寒，发热，恶心，呕吐，颈项强直，烦躁不安，嗜睡，甚至昏迷，检查患者可有颈抵抗感，克氏征阳性，眼底可见视盘水肿，视网膜有时可见出血。

3.局灶定位体征

因脓腔累及脑皮质功能区及由于大脑静脉的血栓性静脉炎等原因，可引起局限癫痫发作或癫痫持续状态、偏瘫、失语等症状，严重者可继发脑疝。少数患者由于身体抵抗力强，细菌毒力低，临床上可呈亚急性表现，婴幼儿患者多为2岁以下的小儿，一般在脑膜炎发病后1～2周发生，此时患者经抗生素治疗后，检查脑脊液渐趋正常，但神经和脑膜刺激症状不见好转，反而出现呕吐加重，癫痫发作，前囟膨隆，头颅逐渐增大，说明有并发硬脑膜下脓肿或积液的可能。

检查

腰椎穿刺可发现颅内压增高，脑脊液检查，白细胞增多，蛋白质增高，糖和氯化物稍低或正常。

1.颅脑CT扫描

典型表现为大脑凸面，颅骨内板下可见范围广泛的新月形低密度区，CT值早期一般在0～16Hu，邻近脑组织可见广泛水肿，占位效应显著，中线结构移位，累及双侧者中线结构移位可不明显。CT增强扫描，可见边界清楚，厚度均匀的细强化带，相对的脑表面呈脑回状强化，脓肿内缘的强化带密度不均匀，厚度不规则，以纵裂为主要范围的硬脑膜下脓肿，多为梭形。

2.颅脑MRI扫描

脓肿在T1像上，其信号低于脑实质而高于脑脊液，T2像上则相反，信号高于脑实质而略低于脑脊液，呈新月形，偶为梭形，其内缘不出现低信号的弧形带，冠状面图像可了解脑底部是否积脓，病灶邻近脑组织可显示脑水肿的信号。

3.钻颅或前囟穿刺

患儿前囟硬脑膜下穿刺或成人经钻颅探查硬脑膜下发现脓液皆可明确诊断。

诊断

本病除根据原发病灶，病史及临床表现外，还可借助各种辅助检查，尤其是CT和MRI进行诊断。

治疗

不论术前、术后均应使用抗生素，急性期即应及时手术治疗。

1.钻颅引流

因脓肿病灶广泛，可于两处钻颅，对口引流。依据病菌和脓腔情况，可选用抗生素配液冲洗，并置管引流，待脓腔闭合后，拔除引流管。

2.开颅病灶清除

多适用于病灶内肉芽组织较多，颅内压过高，甚至形成脑疝者。如有颅骨骨髓炎者，可在钻孔排脓后，尽可能扩大骨窗，咬除有骨髓炎的颅骨，切除硬膜侧包膜，以利术后脓腔闭合，置管引流，等脓腔闭合后拔管。