碘造影剂

造影剂是指临床检查和治疗中为了增加某一内脏组织或腔道对比度, 更加清晰地显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征,常需要应用的某些特殊物质,又称为对比剂。造影剂常用的是一种含有不同浓度碘的药物，我们称之为含碘造影剂（Iodinated Contrast Agents，ICAs）。碘造影剂主要有：优维显（碘普罗胺）、双北（碘海醇）、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油、碘淳宁（碘克沙醇）等。

造影剂( 又称对比剂，contrast media，CM) ，目前临床上广泛应用于血管成像和多种疾病的诊断。根据渗透压的不同，造影剂可分为高渗、低渗和等渗造影剂。高渗造影剂为离子型单体，低渗造影剂包括非离子型单体和离子型二聚体，等渗造影剂为非离子型二聚体[1]。

品种

有机碘造影剂包括离子型和非离子型。离子型碘造影剂有：复方泛影葡胺注射液、泛影葡胺注射液等，非离子型碘造影剂有：碘化油注射液、碘佛醇注射液、碘普罗胺注射液（优维显）、碘海醇注射液（欧乃派克、欧苏）、碘帕醇注射液（碘比乐）等。

1碘造影剂不良反应的临床表现

造影剂引起的不良反应已经被广泛关注，常见的不良反应包括恶心、呕吐和荨麻疹。荨麻疹的进一步发展可引起全身性的反应，比如低血压、短暂的轻度继发性心动过速、血管迷走神经反应和轻度的支气管痉挛。严重的反应包括低血压迷走神经反应、中度和严重的支气管痉挛、喉(气管)水肿、癫痫发作、重度低血压和过敏性休克，尤其是潜在的充血性心力衰竭还可能引起肺水肿。严重不良反应虽然发生率很低，但会危及生命。其中碘造影剂引起严重的不良反应报道有呼吸窘迫、焦虑、出汗伴低血压、弥漫性红斑、弥漫性重度荨麻疹或心肺骤停等。因此正确识别碘造影剂不良反应以及高风险患者尤为重要。碘造影剂另一种常见的不良反应是造影剂肾病(contrast-inducednephropathy，CIN)，是指排除其他原因，血管内注射对比剂后，3d内出现肾功能损伤(血肌酐升高25%或44μmol·L－1)。每年在上百万接受放射性造影操作的患者中，约有15万人发生造影剂肾病，死亡率高达34%，已成为当前医源性急性肾功能衰竭的第3大常见病因。

2碘造影剂不良反应发生时间

根据发生时间的快慢，不良反应分为急性(注射后1h以内)、迟发(注射后1h到1周之间)和晚发不良反应(注射1周以后)。Katayama等的研究显示，离子型和非离子型碘造影剂发生不良反应多数为急性不良反应:70%是发生在造影剂注射后5min，16%发生在注射5min后，14%的病例没有记录发生时间。有些1h内发生的不良反应，也会后续出现一系列迟发反应。迟发的不良反应多表现为皮肤反应，包括血管性水肿、荨麻疹、丘疹和红斑等。其机制尚不完全清楚，可能与T细胞介导的反应有关。

3碘造影剂不良反应发生率

国外多项大规模碘造影剂不良反应试验显示:碘造影剂不良反应的发生率为0．6%～2%，严重不良反应发病率为0.01%～0.02%。也有其他小规模临床观察的结果高于大型研究，发生率高原因可能是在试验期间对患者的监护更严格，或者是由于种族差异及用药习惯不同造成的(选用离子型或者非离子型造影剂)。不同类型碘造影剂不良反应发生率1990年，Katayama等纳入337647人的大规模研究证实了非离子型碘造影剂在安全性方面明显优于离子型造影剂。最近的一篇研究入选895例患者，单体造影剂[44．8%(133/297)]比二聚体造影剂[23.7%(71/300)]更容易发生急性不良反应(P<0．05)，两组的迟发不良反应发生率无统计学差异。但是迟发的皮肤反应则有统计学意义，二聚体组更容易发生。两种造影剂均没有出现严重不良反应。造影剂肾病的发生率与是否采取预防措施无关。造影剂肾病在轻度肾功能不全人群中的发生率为8．3%，中度人群是34．4%，重度肾功能不全人群发生率是100%。Ehrmann等对380例ICU患者进行用药观察，7%～10%的患者在使用碘造影剂后出现急性肾损伤，但发病率不显著高于对照组患者。在ICU患者中应用非离子型单体的低渗造影剂，急性肾损伤发生的概率最小。因此，在选择碘造影剂时应考虑这些造影剂之间的差异，加强对患者的监测，以确保使用的安全。

4碘造影剂不良反应诱发因素

总体碘造影剂不良反应危险因素急性不良反应的危险因素有:婴儿和老年人，哮喘病史，过敏史，脱水，心脏疾病，肾病史，血液疾病如镰状细胞性贫血、红细胞增多症和多发性骨髓瘤，服用β受体阻滞剂、非甾体抗炎药和白介素-2等。Pradubpongsa等的回顾性研究显示:既往造影剂过敏史、女性和有海鲜过敏史的患者是不良反应发生的危险因素。严重不良反应显著有关的危险因素为哮喘，轻度不良反应危险因素为合并心血管疾病、男性、既往海鲜过敏和既往造影剂不良反应史。其余研究得出的危险因素还包括:既往造影剂过敏史和过敏体质、女性和门诊患者。食物因素很多医生和患者往往误解，认为碘过敏和海鲜过敏有关，后者会增加碘造影剂不良反应发生的风险。因此，注射造影剂之前，医生也会经常问患者是否对贝类过敏。但碘并不是过敏原，它存在于人体内的甲状腺素和氨基酸中，也可以通过外界摄取。患者使用含碘的药物出现不良反应，是由于含碘药物中其他成分是过敏原，而不是碘。鱼和贝类都含有碘，但它不是人的过敏原。Schabelman等的文章中指出，对贝类食物过敏的患者和是否会对碘造影剂过敏没有相关性。贝类中主要的过敏原是原肌球蛋白，是肌肉收缩重要的蛋白质，和碘没有任何关系[2]。

2011年欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)造影剂安全委员会(CMSC)制定的《ESUR造影剂安全委员会指南》中提到造影剂肾病的危险因素包括:血肌酐升高(特别是继发

于糖尿病肾病)、脱水、充血性心力衰竭和使用其他肾毒性药物(非甾体抗炎药)等。CMSC还认为静脉内应用造影剂可降低造影剂肾病的发生率;同时，低渗和等渗造影剂相较于高渗造影剂更安全;最后，造影剂肾病的发生与造影剂的剂量相关，但没有绝对

安全的对比剂用量，对于高危患者即使极少量的对比剂也可能导致造影剂肾病。其他研究提示造影剂肾病危险因素包括:肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤、低血压、贫血、造影剂剂量大于200mL、年龄>65岁和使用非甾体类抗炎药[3]。

注意事项

含碘类造影剂注入体内都有可能产生过敏反应，症状严重程度不一，重症可致命。下列措施有助于预防或减少造影剂反应的产生。

（1）采用造影检查之前了解患者有无过敏疾病（如哮喘、荨麻疹等），一般食物或药品过敏史，以及对碘剂的严重反应史。

（2）注意患者的一般临床情况，如是否存在高热，心力衰竭和肝肾疾患等禁忌症。

（3）使用造影剂前可以相同品种作过敏实验。应该注意造影剂过敏实验结果只具有参考价值，阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应。

（4）严重反应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械、并随时可用，在病人注射造影剂后应有掌握造影反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。一般轻者不需处理，但要密切观察其发展，有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。中度反应如：晕眩、严重呕吐、发冷、全身广泛性荨麻疹、面部或喉头水肿、支气管痉挛、气急胸痛、腹痛、头痛和肢体抽搐等反应对症处理。重度反应如严重虚脱、知觉丧失、肺水肿、心脏停博或心室颤动、严重心律失常和心肌梗塞等必须立即进行抢救。治疗以对症为主，给予抗过敏、激素、解痉升压等药物及输氧，维持生命器官功能。不同的造影剂不良反应互异，关键在能及早识别，处理及时。

造影剂过敏实验方法

1.静脉注射实验方法：将同一品种造影剂1ml(30%)缓慢注入静脉，观察15分钟，出现恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、心慌、气急等症状者属阳性反应，严重者出现休克。

2.皮内实验方法：将同一品种造影剂0.1 ml(30%) 注入前臂皮内，另在其下方或对侧前臂注入同量的蒸馏水作对照，15分钟后观察，出现超过直径1cm 的红斑或丘疹，或有伪足形成者属阳性反应。

3.结膜实验方法；将同一品种造影剂1~2滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入生理氯化钠溶液作对照，3~4分钟后观察，试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为阳性反应。

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