社会医疗保险精算

医疗保险精算的分支

社会医疗保险精算，属于医疗保险精算的一个分支，而医疗保险精算则可以看成是非寿险精算的重要组成部分。医疗保险精算是利用保险精算学的基本原理与方法，定量解决商业医疗保险、社会医疗保险运行中有关保险费、责任准备金、利源分析等问题的一门应用型学科。

主要内容

1．社会医疗保险基本指标测算

医药补偿比、保险因子和增加系数是衡量医疗保险费用收支状况与评价社会医疗保险制度运行状况的基本指标。本书的方法篇中介绍了计算医药补偿比和增加系数的方法，以及保险因子的理论计算方法和实际操作中常用的测算方法。

2．社会医疗保险收支状况测算

医疗保险基金收支平衡是保证医疗保险制度平稳运行的基本条件，要实现医疗保险基金收支平衡就需要对医疗保险基金的收支状况进行定量分析。本书的方法篇中讨论了当前医疗保险基金收支精算的两种典型方法，即社会医疗保险收支的粗估法和现值法，并在应用篇中运用现值法对我国社会医疗保险基金收支状况进行了实证分析。

假设

(1)疾病发生率

假设这里的疾病发生率是建立在费用或损失额度之上的一个指标。一般通过对过去不同地区、不同人群、不同疾病的疾病发生率进行统计分析，以期作为未来该地区该人群该疾病的发生率，同时，对于社会医疗保险系统内的参保人员，更要研究其索赔规律与索赔分布。同等待遇情况下，疾病发生率越高，意味着发生赔付的可能性增大，也意味着保费的增加，反之则下降。

(2)工资增长率

假设工资收入是计算缴费与发放待遇的基础，是影响保险基金收支平衡的重要变量之一。通过对过去工资增长情况进行分析，预测未来工资变动情况，这决定着缴费水平与待遇水平的高低，决定着起付线与封顶线水平的高低。

(3)起付线与封顶线假设

起付线，又称为免赔额，起付线以下的费用由参保人员自付，只有超过部分(并在封顶线以下)才按比例由医疗保险基金负担。超过封顶线部分也是由被保险人自负。设计起付线与封顶线的目标是控制医疗费用开支规模，从而控制医疗保险费水平。

(4)自付比例

自付比例指的是被保险人在规定范内的医疗费用自己负担的比例。自付比例越高，同等保障情况下，意味着保险费负担的降低，反之则反是。但自付比例过高，往往会抑制参保积极性。一般认为，自付比例达到25%时，医疗服务需求将有明显的下降。

对于长期医疗保险项目，同期需要考虑利率、解约等因素。此外，影响基金平衡或影响费率水平高低的因素还有医疗保险对医疗机构的偿付方式。医疗保险制度实施的早期，费用结算大多采用按项目付费和按平均费用标准付费等后付制，往往诱导需求，导致费用控制困难。后来，逐渐被按人头、按病种或按疾病诊断相关组等预付制所取代，结果对医疗费用开支起到了较好的控制作用。当然，医生、被保险人、医院的行为也影响费用开支规模的大小，即影响社会医疗保险的运行。

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