窝洞
牙体外科手术方法
窝洞指采用牙体外科手术方法去除龋坏组织，并按要求制备成洞形。窝洞具有一定的形状，能容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。
基本介绍
窝洞是在除尽腐质后，按一定形态要求制备形成的洞。窝洞的名称以其所在的牙面命名，如位于雯面的窝洞称雯面洞，位于颊面的窝洞称颊面洞等。窝洞是牙面修复术中不可缺少的。窝洞的分类方法很多，目前世界各国普遍采用G. V. Black分类方法，即以治疗方法为基础，按窝洞所在牙面进行分类的方法。该法将窝洞分为五类，每类窝洞用罗马字母表示。
结构组成
窝洞由洞壁、洞角和洞缘构成。
洞壁
窝洞内的各壁称为洞壁。各以洞壁在窝洞内的位置命名，如位于颊侧的洞壁称颊壁；位于近中的洞壁称近中壁；与牙长轴平行、覆盖牙髓的洞壁称轴壁；与牙长轴垂直、位于髓室顶的洞壁称髓壁；与牙长轴垂直、位于龈方的洞壁称龈壁等等。
洞角
洞壁相交构成的角称洞角。两壁相交构成线角；三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名，如轴壁和髓壁构成的线角称为轴髓线角；轴壁、舌壁和龈壁构成的点角称为轴舌龈点角。
洞缘
洞壁与牙面相交处构成窝洞的边缘即洞缘。洞缘是洞壁与牙面构成的洞角，也称洞缘角或洞面角。
窝洞分类
1、Ⅰ类洞：任何牙面的窝沟点隙处发生病损时形成的窝洞，如磨牙和前磨牙的雯面窝沟、切牙的舌侧窝、下磨牙的颊沟和上磨牙的舌沟处的龋损。
2、Ⅱ类洞：前磨牙和磨牙的邻面病损形成的窝洞。
3、Ⅲ类洞：切牙和尖牙的邻面病损，未累及切角时形成的窝洞。
4、Ⅳ类洞：切牙与尖牙的邻面病损，已累及切角时形成的窝洞。
5、Ⅴ类洞：所有牙齿唇(颊)或舌面近龈1/3处的病损形成的窝洞。
临床上还常采用一种按窝洞所包括的牙面数分类的方法，将仅限于一个牙面的窝洞称为单面洞，包括两个以上牙面的窝洞称为复面洞。
预备原则
窝洞的预备(简称备洞)，是牙体修复术中至关重要的步骤，备洞的质盆直接影响治疗的成败，以下几条是备洞时必须遵循的原则。
1、尽量去净病变组织，手术时应将坏死崩解及被细菌感染的病变牙体组织去除干净，如果遗留病变组织，龋病可以在修复体下继续发展，产生更大的危害。
2、尽量保留健康组织，保存的健康牙组织越多，越有利于维持余留牙体的强度，修复后的患牙才能更好地承受咬合力。
3、保护牙髓牙周组织，不同的牙，牙体牙周组织的形态、结构、性质各不相同，随年龄变化，患者的牙体组织厚度、硬度、髓腔形态、髓角位置也会发生变化。备洞时术者应注意了解这些特点，不要对牙髓牙周组织造成意外的伤害。
4、尽量减少不良反应，备洞是在人体的生活器官—牙齿上进行的，牙体组织对外界刺激有敏锐的反应能力，备洞时如果操作不当，可能对牙体、牙髓，甚至全身产生不良影响。备洞时应尽量减少不良反应。
预备步骤
窝洞预备的基本步骤
1、开扩洞口或寻人口：病变部位较隐蔽的龋洞，应首先开扩洞口或寻人口，使龋洞充分暴露或为手术操作形成通路，便于观察和进行操作。可用裂钻或球钻去除洞缘的无基釉质，依病变范围开扩，或用裂钻从龋洞一侧作沟，以形成手术通路。
2、去除腐质：病变范围较大时，应先去除腐质。可先用挖匙除去洞内食物残渣和大部分腐质，然后用球钻将洞缘周围腐质除尽，最后除尽洞底腐质。洞底近髓腔处的少量软化牙本质的去留，应视实际情况而定。
3、设计并制备洞形：窝洞的洞缘线构成窝洞外形。虽然各类窝洞都有基本的外形要求，但洞形的制备还应兼顾病变破坏的范围。腐质除尽后，应依病变范围设计窝洞外形。窝洞应包括所有的病变部位，其颊(唇)、舌壁应达自洁区。窝洞的形态应符合固位形和抗力形的基本原则。制备过程中不可过多磨除健康的牙体组织。
4、修整洞形、清洗窝洞：完成洞形制备后，应去除洞内牙本质碎屑，仔细检查窝洞各部是否腐质已除尽，抗力形、固位形是否符合要求。不符合要求时应进一步去除腐质、修改洞形至达到要求。最后修整洞缘釉质，使与釉柱排列方向一致，并彻底清洗窝洞，除去所有碎屑。
5、窝洞消毒：窝洞预备后洞内牙本质小管中不可避免地会有少量细菌残留，理想的消毒药物，既可杀灭小管中的细菌，又不致损伤牙髓，对窝洞的消毒无疑有益。但目前所用的消毒药物尚不能达到上述要求。因此，除尽腐质远比消毒窝洞重要。除尽腐质即可除去绝大部分细菌，即使有少量细菌残留，由于充填修复后的环境不利细菌生长，经一定时间后也会逐渐丧失活动能力或死亡。
I类洞的制备
I类洞多为单面洞，但当龋损波及颊、舌侧面时，应制成复面洞。单面洞应底平、壁直，窝洞深度达釉牙本质界处。较深的龋损不必要求窝洞底平整，在去尽腐质后可借助垫底形成平底。复面洞时，颊面或舌面窝洞的龈壁应与牙长轴垂直，其近远中和颊舌宽度均不小于1.5mm。近、远中壁相互平行并垂直于龈壁，轴壁与龈壁垂直。要面鸠尾固位形的洞形要求同单面洞。鸠尾峡的宽度不小于1.5mm,用高速气涡轮牙钻(裂钻)沿颊沟或舌沟向更面中央窝沟或远中窝沟扩展形成鸠尾形。洞底髓壁与轴壁垂直，形成梯阶。
Ⅱ类洞的制备
Ⅱ类洞依病变破坏范围可制备单面洞或复面洞。当病变已累及接触区时，应制备复面洞；若病变未累及接触区，为避免过多磨除健康的牙齿组织，可从邻面制备单面洞；如果从邻面操作极为困难，也可制成复面洞，从更面进行操作。Ⅱ类洞多数情况下需制备成复面洞。
邻面部分制备：用裂钻从近远中边缘嵴处开扩洞口，钻轴与牙面垂直，洞口的大小与邻面破坏范围一致。将邻面洞制备成盒状洞形，龈壁与轴壁垂直，宽度不超过2mm。颊舌壁位于自洁区并在要方略靠拢，使龈方颊舌壁间距略大于牙合方。
Ⅲ类洞的制备
视病变范围的大小和邻面的存在与否可备成单面洞或复面洞。
1、单面洞的制备：病变范围较小，龋洞的颊、舌壁有一定厚度且同时伴有龋损侧邻牙缺失，可制备单面洞。
1.1 用倒锥钻从邻面去除龋损腐质。
1.2 按单面洞制备方法将窝洞制备成与患牙邻面外形相一致的三角形，洞底与牙面形态一致呈凸形，深度达釉牙本质界即可。
1.3 可在唇轴舌点角处制作倒凹，倒凹位于釉牙本质界下约0.5毫米处的牙本质中。
2、复面洞的制备：若前牙邻面龋损破坏范围大，或龋损侧邻牙存在，无备洞操作空间，须制备复面洞。
2.1 视龋损破坏范围及方向确定从舌侧或唇侧扩大洞口，如唇侧未遭破坏则尽量从舌侧人口。
2.2 用裂钻从舌面边缘峰处开扩洞口，洞口的切龈向宽度应与邻面破坏范围一致。邻面洞形与单面洞相同。
2.3 用裂钻从邻面约lmm深处向舌侧窝扩展形成鸠尾形，裂钻的长轴应与舌面垂直。舌面窝洞的洞形与I类洞相同。鸠尾一般不过中线，其切龈宽度约为2.5mm。切牙的鸠尾应不损伤切嵴、对侧的边缘嵴和舌隆突；由于切牙的唇舌径较小，制作鸠尾固位形时，不可加深窝洞，以免降低牙齿的抗力和意外穿髓。舌面洞底(髓壁)与邻面洞底(轴壁)互相垂直并形成梯阶。
IV类洞的制备
V类洞的制备
1、用小号倒锥钻从唇、颊侧备洞，钻针应垂直于牙面，深度约达釉牙本质界处的牙本质中。
2、洞外形呈肾形，洞底呈凸面，与牙面平行。
3、龈壁与洞底垂直，可在轴龈线角或轴妥线角处作倒凹以增进固位。
洞形设计
外形设计
窝洞外形的范围应包括所有病变组织和可疑的点隙裂沟，外形应作预防性扩展，邻面侧壁应扩展到接触点以外的自洁区，龈壁应置于平齐眼乳突边缘健康的牙休组织上。窝洞外形线应为圆缓曲线，以减少应力集中。
抗力形设计
抗力形是使充填体和余留牙能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。Ⅰ、Ⅱ类洞对抗力形要求较高，V类洞要求可稍低。
1、洞形深度：窝洞底必须建立在牙本质上，后牙洞深应达釉牙本质界下0.2---0.5mm，前牙应达釉牙本质界的牙本质面。
2、盒状洞形：窝洞应制备成盒状，即除特殊情况外，要洞底平，侧壁平直与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行。洞底各点线角应明确而圆钝，使应力不集中，要力均匀分布。
3、梯阶形成：复面洞的洞底应形成梯阶以均匀分担咬合力，其中龈壁与髓壁平行，轴壁与近、远中侧壁平行，各壁交接呈直角，点、线角圆钝。注意龈壁一定要与轴壁垂直，切勿形成向龈方的斜面。
4、无基釉、脆弱牙体处理：窝洞釉质壁应与釉柱排列方向平行，洞口不能留有无基釉；对脆弱的牙尖牙嵴，应适当降低高度，减轻要力负担。
固位形设计
固位形是使充填体能保留于洞内，承受更力后不移位、不脱落的特定形状。当充填材料与牙体组织无粘结力时，充填体的固位主要靠密合的摩擦力和一定的机械样合力。
1、侧壁固位：相互平行且具有一定深度的侧壁，可使充填体通过和洞壁的密合摩擦而达固位目的。
2、倒凹固位：单面洞可以在牙尖下制备倒凹增强固位，制备倒凹时要防止伤及髓角，因此洞底深度超过釉牙本质界0.5mm以上，应先垫底再制倒凹，较深的洞可以不制倒凹，使用粘结性强的修复材料时也可不制倒凹。
3、 鸠尾固位：鸠尾固位用于复面洞的固位，它借助鸠尾峡部的锁扣作用，防止充填体水平方向的脱出。鸠尾峡必须有一定的深度和宽度，宽度在后牙一般为颊舌牙尖间距的1/3。位置应在洞底轴髓线角的靠中线侧。鸠尾的宽度必须大于鸠尾峡。
4、 梯形固位：也是复面洞采用的固位形，邻雯面洞的邻面设计为龈方大于雯方的梯形，防止充填体呈垂直方向脱出。梯形的外形应作预防性扩展，梯形深度应达釉牙本质界下0.2一0.5mm。
便利形设计
在维护外形的基础上，在需要的地方略加修整，便于器械和充填物能够达到窝洞的任何部位。要达此目的，可选用适当器械，对洞形作适当延伸；当洞外形位于不健康牙龈处时，可用分离器或木楔分离牙龈，必要时切除部分牙龈。
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