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窝洞充填术

手术方法

充填术是修复牙体缺损的临床常用技术。是用手术方法去除龋坏组织，制备一定的洞形，再选用适宜的充填材料修复缺损，恢复牙的形态和功能。

治疗方法
龋病发展一旦造成牙体硬组织的实质性缺损，是不能自行恢复原有形态的，只能采用充填治疗。充填治疗是采用手术方法去净龋坏组织，并将洞制备成规定形状，在保护牙髓的情况下，选择适宜的填充材料修补组织缺损，以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。
窝洞分类
窝洞是指采用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求制备成特定形状，能容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。
1）G、V、Black分类：1908年Black根据龋损所在牙面的部位，从治疗的观点出发，把窝洞分为5类，该分类法是国际上普遍采用的窝洞分类法。
I类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞，称为I类洞。包括磨牙颌面窝沟洞，磨牙颊（舌）面的颊（舌）沟洞，前磨牙的颌面窝沟洞，上前牙的腭面窝沟洞。以磨牙颊面洞最具典型性。
Ⅱ类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞，称为Ⅱ类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻颌面洞、邻颊面洞和邻舌面洞，以磨牙邻颊面洞为典型代表。
Ⅲ类洞：为发生于前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞，称为Ⅲ类洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。以切牙的邻腭面洞为典型代表。
Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。
V类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。
2）按洞形涉及的牙面数分类
单面洞：只累及1个牙面的窝洞。
双面洞：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞。
复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。
窝洞的命名
1）以牙面命名：依窝洞所在的牙面命名，如位于颌面的单面洞称为颌面洞，位于邻面和颌面的双面洞称为邻颌面洞。这是临床最常用的；也是最简便的命名方式。
2）以英文字母命名为方便临床记录9甜以各牙面英语钧第一个字母命名，也是国际通用的记录方法。如颊面buccl写为B、舌面lingual写为L；颌面occlusal写为O参远中面distal写为D；近中面mesial写为M；唇面labial写为La；切端incisal写为I；腭面Palatal写为P。
窝洞的结构
1）洞壁：经过制备具特定形状的窝洞，由洞内壁所构成。洞壁分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名，如位于颊面者称颊壁，靠近龈缘者叫龈壁。位于洞底覆盖牙髓的洞壁为髓壁。与长轴平行的髓壁又叫轴壁，与颌面的髓壁区别。
2）洞角：内壁与内壁相交处形成洞角，分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。
3）洞缘：洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞缘角或洞面角。
备洞的基本原则
1. 去---去净感染的龋坏组织
1） 硬度标准：通过触觉判断（挖器、探针、钻针）。
2） 着色标准：不必去除所有着色牙本质。
2. 保---保护健康牙本质和牙髓组织
保护牙髓① 间断操作、使用锋利器械、用水冷却。
② 不向髓腔方向加压，特别是深龋时。
③ 清楚解剖结构，以防意外穿髓。
保存健康牙体① 洞形作最小程度的扩展，特别是颊舌向和牙髓方向。
② 洞龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于牙龈边缘的牙合方。
③ 尽量不作预防性扩展。
3. 形---轮廓外形、抗力形、固位形
包括：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位、附加固位。
1） 轮廓外形：制洞后洞缘线的形状。
圆缓曲线→避免牙体折裂。
2） 抗力形：窝洞制备成一定形状，使充填材料和牙齿均能承受咀嚼力。
盒状洞形制备要求：底平、壁直、点线角圆钝、外形线圆缓、洞深。主要抗力形：洞深、盒状洞形、阶梯预备、外形圆钝、避免无基釉、去除薄壁弱尖。3） 固位形：窝洞制备成一定形状，使充填材料不松动脱落。
主要固位形
1）侧壁固位　2）倒凹固位
3）鸠尾固位　4）梯形固位
5）附加固位→自攻自断螺纹钉
4. 制洞器械---低速手机球钻和高速手机球钻
制洞步骤
①开扩洞口
②去除龋坏
③制备外形
④制备抗力形和固位形
⑤修整、清洁窝洞
制洞要点
（1）Ⅰ类洞制备要点
①底平、壁直。
②洞深：1.5～2mm。
③点线角、外形线圆钝。
④洞宽>洞深时，倒凹固位。
⑤洞底与牙合面外形一致，避免穿髓。
（2）Ⅱ类洞制备要点
邻面
① 龈壁：1～1.5mm。
② 轴壁：>2mm。
③ 龈方>牙合方。
④ 固位沟：龈轴线角
牙合面
① 鸠尾颊：位于髓壁上方。
② 宽度：颊舌间距的1/4～1/3。
（3）Ⅲ类洞制备要点
①尽量舌侧进入。
②尽量保守。
③小～中龋洞→只做洞缘斜面。
④深洞→固位沟、倒凹、洞缘斜面
（4）Ⅳ类洞制备要点
①小～中龋洞→只做洞缘斜面。
②缺损大→龈轴线角固位沟、加大洞缘斜面、舌侧鸠尾。
（5）Ⅴ类洞制备要点
①洞缘釉质壁斜面。
②龈壁无釉质→龈轴线角固位沟。
③一定的洞深。
窝洞的隔湿
1)棉卷：将棉卷置于患牙颊唇侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液，从而达到隔湿的目的。
2)吸唾器：利用水流和抽气产生的气压，吸出口腔内的唾液。
3)橡皮障隔湿：使用一块橡皮膜，经打孔后套在牙上，利用橡皮的弹性紧箍牙颈部，使牙齿与口腔完全隔离开来。
窝洞的消毒
窝洞制备完成前，可选用适宜的药物进行窝洞的消毒。理想的窝洞消毒剂应具有消毒力强、对牙髓刺激小和不使牙变色等特性。
常用的消毒药有75%乙醇、樟脑酚等。
对于窝洞消毒一致存在争议，主张只彻底清洁窝洞，不必用消毒药物处理！
窝洞的垫底
是在洞底垫一层足够厚度（>0.5mm）的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。
适应证
深龋近髓的窝洞。去龋后洞底不平者。洞不深，但充填材料对牙髓有刺激。经牙髓治疗的无髓牙。垫底方法
单层垫底
1中洞单层垫底---磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂
2 深洞单层垫底---聚羧酸锌粘固剂
双层垫底
深洞双层垫底
第一层：ZOE或Ca(OH)2
第二层：磷酸锌粘固剂
垫底部位---牙合面洞垫髓壁、轴面洞垫轴壁
不可垫于侧壁和龈壁！
窝洞的充填
常用的充填材料
银汞合金
复合树脂
玻璃离子粘固剂
聚羧酸锌粘固剂
磷酸锌粘固剂（水门汀）
氧化锌丁香油粘固剂（丁氧膏）
氢氧化钙粘固剂　Ca(OH)2
垫底、暂封材料
1聚羧酸锌粘固剂
中、深洞的单层垫底粘固冠、桥体2 磷酸锌粘固剂（水门汀）
中洞单层垫底，深洞第二层垫底窝洞暂封粘固冠、桥体3氧化锌丁香油粘固剂（丁氧膏）
窝洞暂封深洞双层垫底第一层乳牙窝洞垫底间接盖髓根管充填糊剂牙周塞治剂4氢氧化钙粘固剂
垫底直接盖髓间接盖髓根管充填糊剂
充填材料的选择
1银汞合金→Ⅰ类洞、Ⅱ类洞、Ⅴ类洞
2复合树脂→Ⅲ类洞、Ⅳ类洞、Ⅴ类洞
3加强树脂→Ⅰ类洞（牙合力区）、Ⅱ类洞
4玻璃离子→Ⅰ类洞（非牙合力区）、Ⅲ类洞、Ⅴ类洞
银汞充填银汞合金性能特点
抗压强度和硬度
体积改变
成球性
变色性和腐蚀性
传导性
溶解性
粘接性
汞污染
银汞合金备洞要点
必须有一定的深度和宽度。
典型的盒状洞形。
洞面角成直角。
不在釉质侧壁作短斜面。
银汞合金充填要点
护髓　中、深洞垫底
放置成形片和楔子
充填材料
雕刻成形
调整咬合
打磨抛光
复合树脂充填复合树脂性能特点
抗压强度和硬度
体积收缩
磨耗性
溶解性
刺激性
色泽性
粘接性
复合树脂备洞要点
洞形制备较保守
无需彻底去净无基釉
洞缘制备短斜面
点、线、角圆钝
复合树脂粘接程序
比色
清洗窝洞、隔湿
护髓：中、深洞垫底
酸蚀、粘接、固化
斜向分层充填、固化
修整、调牙合、抛光
玻璃离子充填玻璃离子粘固剂性能特点
机械强度低于银汞合金和复合树脂
色泽性好，不良导体
水溶性低，较好的耐磨性
对牙髓刺激:ZOE<玻璃离子<磷酸锌
释放氟，具有抗龋性
粘接性
玻璃离子粘固剂备洞要点
盒状洞形要求欠严
洞缘不必去净无基釉
洞缘不必制备短斜面
非牙合力区，不强调固位形
三明治技术---利用玻璃离子粘固剂和牙本质+复合树脂和牙釉质的良好粘接性。1玻璃离子粘固剂垫底。
2酸蚀、粘接、
3复合树脂充填。
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