籽骨

为一些位于肌腱或韧带内的卵圆形结节状的小骨块,直径大多只有几毫米,但髌骨则例外,它是全身最大的籽骨。

籽骨的胚胎

妊娠期8周在短屈肌腱中出现籽骨，胎儿期12周籽骨软骨化，8岁开始骨化，直到12岁。腓侧籽骨骨化先于胫侧籽骨，女性先于男性。籽骨的先天性缺失极其少见。

籽骨的解剖与功能

第1跖骨头下有2个籽骨关节面，被籽骨嵴分开。跖籽关节是滑膜关节，籽骨位于关节囊内，关节面被透明软骨覆盖。胫侧籽骨比腓侧大，腓侧籽骨则相对较圆。籽骨的稳定性靠籽骨间韧带、籽骨厚度、肌腱附着维持。胫侧籽骨包埋于短屈肌的内侧腱束及展肌腱中，此两肌的联合腱附着于近侧趾骨基底，同时胫侧籽骨附着于跖筋膜及内侧跖趾关节囊。腓侧籽骨包埋于短屈肌外侧头肌腱和收肌横头与斜头联合腱，此两腱联合附着于近侧趾骨基底，腓侧籽骨也与跖筋膜附着。两籽骨间由籽骨间韧带连接，并有籽趾韧带加强其稳定性。籽骨增加短屈肌力矩；在趾跖运动中籽骨充当滑车增加关节屈力。另外，籽骨在趾跖关节屈曲过程中增加步态推离相，并吸收对跖骨头的冲击力。当长屈肌通过跖趾关节底短屈肌腱间时，籽骨对长屈肌腱起重要保护作用。籽骨系统将各种屈肌力在前足下汇聚止于趾。籽骨也是足内侧纵弓的组成部分，对绞盘样机制发挥重要作用。当痛性籽骨被切除后籽骨周围的解剖关系产生紊乱，会导致外翻或其他疾病。籽骨切除将严重影响跖趾关节的完整性，并增加剩余籽骨的应力。

籽骨的生物力学研究

Aper在1994年及1996年分别研究了籽骨切除对长屈肌腱和短屈肌腱瞬间力臂的影响，发现：(1)当整个胫侧籽骨或腓侧籽骨切除及双侧籽骨切除时长屈肌瞬间力臂明显下降；(2)胫侧籽骨远侧部分切除或整个切除对短屈肌的瞬间力臂影响不大，只有当双侧籽骨切除时短屈肌的瞬间力臂才明显下降。Yamaguchi在1993年研究了籽骨与跖骨头之间的压力情况，表明跖骨头负重及趾跖关节背屈角度与跖骨头籽骨间压力呈正相关，负重的影响大于角度；当背屈角度超过30°时胫腓侧籽骨间压力才受影响。

籽骨与外翻的关系

当第一跖趾关节外翻角度超过30～35°时，通常会导致趾旋前，外展肌移向跖侧，失去外展肌对抗的内收肌牵拉趾使其外翻，牵拉内侧关节囊韧带使关节囊韧带变薄并使第1跖骨头由籽骨处移向内侧。第1跖骨头跖面上的籽骨嵴因受胫侧籽骨的压迫而变扁平，腓侧籽骨部分或完全脱位至第1跖骨间隙，使第1趾列负重减少。Karasick将胫侧籽骨位置按其与第1跖骨轴线的位置关系进行分度：0度，胫侧籽骨位置正常无脱位；1度，胫侧籽骨外移，与第1跖骨轴线相交<50%；2度，胫侧籽骨外移，与第1跖骨轴线相交>50%；3度，胫侧籽骨完全移位至第1跖骨轴线外侧。

踇外翻的矫形术中，由于收肌与短屈肌从腓侧籽骨出来的肌纤维联合附着于近节趾骨上，所以在近节趾骨处松解收肌时易损伤短屈肌，故建议在腓侧籽骨附着处松解收肌，即能达到充分松解又能避免损伤短屈肌。Turner认为腓侧籽骨切除，可能会导致术后内翻和爪形趾形成。

两分籽骨

两分籽骨的发生率是13.5%～25%。胫侧多见，女性略多于男性，胫侧籽骨多见可能由于籽骨跖面体重应力损伤增加导致骨化前血管损伤。

籽骨病变的诊断

1、籽骨创伤：

籽骨位于足部负重轴上，在正常步态周期中有大于体重3倍的力通过籽骨。胫侧籽骨位于跖骨头下，使其承担体重的大部，所以更易受伤。除了体重引起损伤外，损伤机制包括直接外力如从高处落下；慢性反复应力如芭蕾舞或长距离奔跑；急性跖趾关节过伸等。外翻中胫侧籽骨更易被跖骨头下应力损伤。

2、骨折：

诊断主要依靠影像学。籽骨轴位片非常重要，在常规片上籽骨病变常难以看清。籽骨骨折需与先天性多分籽骨鉴别诊断。包括：(1)不规则、锯齿状的分界，尖锐的折角；(2)断片间的宽距离；(3)粉碎性；(4)骨痂或其他愈合表现；(5)以前片上无分离。不规则的分离面可提示骨折，但先天性多分籽骨也可有相似的表现。骨的大小也能提供帮助，两分籽骨相加通常大于无分裂的籽骨。

3、脱位：

籽骨外伤可发生在跖趾关节脱位后。跖趾关节的过伸导致近节趾骨脱位于跖骨头上，邻近籽骨外侧脱位，或籽骨分离并向近侧跖骨头背侧位移。

4、籽骨炎：

是一种痛性炎症，常发生于大趾跖侧面，多为反复性应力损伤结果，也可能是运动中的突然的重力压在籽骨上，造成骨折和发炎。X线片上无特征性改变。

5、软组织损伤：

局部的软组织损伤常发生在急性第一跖趾关节过伸或过屈位，临床易误诊为“籽骨炎”。MRI常能提供精确诊断。一种典型的运动相关性软组织损伤是跖趾关节跖侧韧带拉伤，被称为“turf-toe”，常发生于跖趾关节过伸而无脱位时。相对于籽骨应力骨折的隐匿性疼痛，“turf-toe”的直接损伤导致急性疼痛。其它的软组织损伤如籽骨间韧带断裂伴随籽骨脱位或半脱位。Capasso等报道了1例腓侧籽骨脱位伴籽骨间韧带断裂的病人，通过切开复位和韧带重建，14个月后症状完全消失重返球场。

籽骨感染

趾籽骨感染来源于邻近组织或血运传播。血运传播多见于小孩及青年。MRI、骨扫描常能提供早期诊断。

籽骨坏死

籽骨软骨炎可原发，且好发于女性。影像学上表现为线性或囊性透亮区，重者有脱落软骨细胞，有如腕月状骨缺血性坏死现象。骨扫描可提供早期诊断。

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