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糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病是指发生在糖尿病中，不能用高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病来解释的心肌疾病，是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是2型糖尿病。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。

病因
糖尿病心肌病发病原因可能为：
1.心肌细胞代谢紊乱
由于胰岛素在心肌代谢调节中十分重要，慢性胰岛素缺乏和/或抵抗引起心脏葡萄糖利用显著降低，以致心脏主要依靠脂肪酸代谢提供能量。在糖尿病的心脏中脂质积累，脂肪酸氧化过多耗氧，发生慢性的心肌细胞代谢紊乱。
2.心肌细胞钙转运缺陷
心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网Ca泵正常，逐渐使Ca浓聚于肌浆网。Ca超负荷的心肌肌浆网可增加自发性Ca的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。
3.冠状动脉的微血管病变
糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。
4.心肌间质纤维化
是由于糖尿病病程较久，由糖基化的胶原沉积所致心肌间质的纤维化。
5.心脏自主神经病变
约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。
临床表现
1.心力衰竭
为糖尿病心肌病的主要临床表现.在糖尿病患者中，女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。患者如有心梗病史，则很难与心梗后心衰鉴别，需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。
2.心绞痛
糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。
3.心律失常
可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。
检查
1.实验室检查
（1）血糖和糖化血红蛋白明显增高。
（2）血浆渗透压增高，明显超过正常范围。
（3）血液黏度增大，全血黏度(低切)≥10.00，血浆比黏度≥1.70(此项检查随实验室条件和仪器方法不同可能有差异)。
2.超声心动图
超声心动图是评价心肌病形态结构和心室收缩功能、舒张功能的重要手段。在无临床心衰表现的糖尿病患者，以左室舒张功能的异常为特征，较收缩功能异常出现早且明显。当糖尿病患者并发充血性心衰时，有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。
3.心电图
心电图可正常, 也可呈多种心律失常, 心房肥大, T 波低平或双向改变。
4.X线胸片
多数糖尿病性心肌病患者心脏大小是正常的，伴心力衰竭或高血压的患者可见左心室增大。
5.心肌活检
可发现特征性微血管病变、间质病变。对疑诊患者可进行心内膜心肌活检，除外其他原因造成的心肌病变。
6.其他辅助检查
包括多普勒组织成像技术、心肌背向散射积分、磁共振成像等也可用于糖尿病心肌病的诊断。
治疗
治疗包括及时治疗糖尿病、改善微血管病变等对症治疗。
1.积极控制血糖、血压、血脂。
2.抗心衰治疗。
（1）以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。
（2）以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。
（3）由于糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用影响心脏前、后负荷的药物时应慎重。
3.可以应用曲美他嗪通过优化缺血心肌能量代谢，可能有助于心肌功能的改善，用阿司匹林、氯吡格雷等改善血液凝固性异常。
4.其他：戒烟，合并酸碱失衡及水电解质紊乱者应注意纠正。
预防
1.糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防，防止各种并发症的发生，因此，必须积极控制血糖、血压、血脂等。
2.适量的体育运动可以增强血液循环，改善微循环功能，有利于维持血糖的稳定。
3.定期检查心肌抗核抗体，以排除自身免疫反应，倘若发现自身免疫心肌病应早期采取措施，防止对心肌的继续损害。
4.防止感染，避免罹患感染性心肌病，如果有感染迹象，应及时行抗感染治疗。
预后
糖尿病心肌病预后随个体的病情差异而不同，有些随糖尿病病情的好转而缓解，有些随其病情而加重，发生心力衰竭或心脏性猝死。
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