糖尿病行为医学技术指南

王英创作的图书

《糖尿病行为医学技术指南》是吉林大学出版社出版的图书，作者是王英

内容简介

应邀公开发表后，引起关注。在中华国际医学交流基金会、中国民族卫生协会决定于2008年12月28—30日北京召开的第三届中医药发展论坛中，作者因此被网上公投“改革开放30年中医药发展贡献奖”，位列第一名。与吴慎、曹洪欣、李连达、姚新生、石学敏、王永炎一起获得公众认可。

作者简介

王英，1971年生，毕业于吉林大学，先后取得临床医学学士、心理学博士学位。在医院做临床工作十年。现任职于天津医科大学医学人文科学系。主要研究方向为文化心理学和健康心理学，曾出版专著《儒医理论与心身疾病治疗》等。因关注聂文涛的谷物保护曲线的发现和双高综合症等认识，提出本文框架，并在本《糖尿病行为医学技术指南》发表时被合作者推为第一作者。

糖尿病误诊

关于糖尿病误诊血糖升高有的时候会危害健康，另一些时候又是对健康有好处的。为了区别血糖升高性质，作者提示以下几种情况不要发生误诊：

一、应激事件和心理应激没有解除而误诊为糖尿病。在生病期间、感染、酒后恢复期、高度心理紧张等特殊情况下，被检测出高血糖。然后被警告可能患有糖尿病。一些患者以后再面对血糖监测时会变得紧张焦虑，从而造成连续出现高血糖。这种情况经常被误诊为糖尿病。当降糖药物长期使用后，人体自主调控血糖的机制受到干扰，而形成事实上的糖尿病。

二、餐后时间过长而误诊为糖尿病。餐后超过14小时，身体出现低血糖刺激（轻度刺激有时不被察觉），而后会出现血糖升高。这种情况不应视为糖尿病的高血糖。如果不及时解除这种检测后的心理应激，也会在今后的检测中继续出现高血糖，从而被误诊为糖尿病。

三、少量进食后误诊为糖尿病。有嗑瓜子、咀嚼口香糖等习惯的人，在血糖监测前的这种行为会导致血糖升高。这是人体在少量进食后引发的血糖波动，这种进食刺激导致的人体能量转换非常强大，不应视为空腹血糖。如果按照空腹血糖诊断指标衡量，就会被误诊为糖尿病。

四、过量运动之后误诊为糖尿病。如果有晨练的习惯，当晨练之后不及时进餐而到医院等待血糖检测，人体会经常出现低血糖刺激后的血糖升高。这也是经常发生的糖尿病误诊。

五、这种误诊在糖尿病康复过程中也经常发生。

关于糖尿病分型

Reaven提出胰岛素抵抗之后，糖尿病依据胰岛素分泌水平被分成Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病。作者关注到Ⅰ型糖尿病极个别的患者获得临床痊愈的事实，结合双高综合症的提出，而主张按照有无恢复的可能进行重新分型。这就是：

α型糖尿病

α1胰岛α细胞功能亢奋，胰岛β细胞功能受遏，胰岛素缺乏：免疫介导性、感染、特发性等。

α2以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌旺盛

α3以胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗：是α2型的后果

β型糖尿病

β1胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他

β2内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他

β3其它原因

妊娠糖尿病（GDM）

关于糖尿病治疗

糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。

解释：

（1）“综合性”的第一层含义中，行为干预列在药物治疗之前，标志着行为干预更重要。“综合性”的第二层含义中，明确有很多因素需要与血糖一起考虑。不能单纯降低血糖。

（2）行为医学使用恢复目标

恢复目标，是指非药物控制下身体所达到的目标。在行为医学观念下，身体自我调节下的空腹血糖8.5mmol/L远远优于大剂量胰岛素控制下的空腹血糖7.0mmol/L。因此，恢复目标看上去要比控制目标宽松很多。

关于糖尿病研究

糖尿病开始于行为研究，又回归到了行为研究，经历了四个阶段，三次观念变革。

最初的行为研究。

在中医经典文献《黄帝内经·奇病论》中已经明确从行为方式上阐述糖尿病：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”隋代医学著作《诸病原候论》在防治糖尿病的指导中直接指出了运动与进餐时间安排问题：“先行一百二十步，多者千步，然后食。”唐代医学著作《千金方》中记载了行为方式不仅是疾病的起因，也是疾病复发的原因：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而可复作。”明代医学著作《景岳全书》中，进一步强调了营养改变和生活方式变化的问题：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。”清代医学著作《辩证冰鉴》描述了进食对解除消渴的意义：“得食则渴减，饥则渴尤甚。”这些宝贵的经验，为今天的糖尿病行为研究奠定了基础。

西方最初的行为研究把糖尿病研究引向了错误的轨道。John Rollo观察到患者在进食谷物之后尿糖增加。这实际上是血糖升高的应激缓解，因此患者会表现出身体舒适。但是西方研究者习惯忽视患者主观感受而注重观测者的发现，所以后来的研究者长期把这一现象理解为碳水化合物摄取过多使病情加重。甚至在上个世纪五十年代，西方出现了严格限制碳水化合物的错误指导。这些错误在随后的行为调查中被证实是错误的。

西方有积极意义的行为研究是从上个世纪六十年代节俭理论提出开始的。到上个世纪八十年代末，剑桥大学Hales教授所领导的一项调查结果对重新认识行为研究的价值具有重要意义：亚洲人西方生活化后Ⅱ型糖尿病发病率迅速升高，欧洲人的发病率则没有明显变化。这说明，饮食结构改变造成了Ⅱ型糖尿病的爆发。糖尿病不是因为谷物吃多了而导致的，而是谷物吃少了。

激素的发现和治疗。1889年，Mering和Minkowski发现切除狗的胰腺后发生了类似人类糖尿病症状。这实际上是一种在糖尿病中比例非常小的一种情况，在本《指南》中称为β型糖尿病。1921年，加拿大外科医生Banting成功提取了胰岛素，并因此获得了诺贝尔医学奖。此后数十年，医学界一直把这种发病率很小的β型糖尿病当成了最普遍的糖尿病，并由此发展了大量的降糖药物和激素制品。

胰岛素抵抗与Ⅱ型糖尿病认识。随着人类监测胰岛素水平的提高，美国内分泌专家Reaven发现，糖尿病患者存在大量的胰岛素分泌正常甚至水平改与正常的情况。胰岛素抵抗和Ⅱ型糖尿病的概念都由此产生。1988年，Reaven获得了美国糖尿病研究的最高奖项Banting奖。2004年，卫生部老年病研究所柳晖公开的检测结果：在54名初发Ⅱ型糖尿病患者检测中无一例外的都是胰岛素分泌增强而非减弱。这表明，胰岛素分泌不足只是Ⅱ型糖尿病维持过程中的一种后果。这些研究的重大意义是：切除胰腺制造的病理模型对最广泛的糖尿病患者而言是不适用的。

聂文涛长期关注人体升高血糖的动机，其研究回归到行为研究方向。聂认为，糖尿病发病的根本原因是代谢功能衰退与应激，所以，糖尿病康复途径应由帮助人体代谢转变成训练人体代谢功能。糖尿病是分解运动带动合成运动的结果。分解运动的后果是体内大量制造葡萄糖，因而使血糖升高。所以，糖尿病维护措施应由努力降低血糖转变成为避免刺激血糖升高。这样，糖尿病康复途径和维护方式都发生了转变。

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