结核性渗出性胸膜炎

疾病

渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。

临床表现

一般常急性发病，但也可缓发。有结核毒性症状，中、高度的发热，可持续数日至数周之久。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适、脉搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将壁层与脏层胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现气急。积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有紫绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳。

治疗

若肺部有结核病变，则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。

治疗方法：

（一）抗结核药物治疗见结核病章

（二）胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液２～３次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过１０００ｍl，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。在一般情况下，胸腔内不必注入药物。

（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少。但也可发生一些副作用，尚可引起结核播散。因此，应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素。通常用泼尼松１５～３０mg/ｄ，分３次口服；或泼尼松龙２０mg/ｄ，分４次口服。关于停用激素的时间问题，一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约４～６周。也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松２５mｇ或地塞米松５mｇ。若已口服激素，则胸腔内不必再注入。

病理

胸膜除纤维蛋白渗出外，尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多，经适当治疗吸收很快者，可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。

呼吸功能改变

渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏，可减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量可减低。严重胸膜增厚者，１秒钟呼气量在３秒内提早呼毕，提示限制性通气障碍。

诊断和鉴别诊断

根据病史及临床表现，一般可作出诊断。Ｘ线胸部检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。

渗出性胸膜炎与细菌性、癌性胸膜炎的鉴别最为重要，也较复杂。

细菌性疾病肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出，约１０％可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的临床经过。胸液多发生于肺炎同侧，可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升，伴有咳嗽、咳脓痰，胸痛，气促，白细胞计数明显升高，提示肺炎继发胸腔感染。胸液白细胞数５，０００～１０，０００／ｍｍ3，中性粒细胞９０％以上，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。

肿瘤性疾病癌肿侵犯胸膜引起者，胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过１０万／ｍｍ3，葡萄糖浓度很少低于６０mg/dl。ｐＨ值＞７．４０以上，乳酸脱氢酶＞５００u／dl，癌胚抗原值超过１０～１２ng／ｍl或胸水与血浆癌胚抗原之比＞１，染色体检查可发现非二倍体细胞及明显的染色体异常，均可提示恶性胸腔积液。胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过０．８ｍg/ml。恶性肿瘤引起胸液常大量，且增长迅速。支气管肺癌（腺癌）常易引起同侧胸腔积液，有时尽量抽出胸液后即行Ｘ线检查，可发现胸部原发病变。淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧，常伴双侧肺门淋巴结肿大。从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞，为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实。

实验室检查

胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重１．０１８以上，蛋白定量２．５％～３ｇ％以上。镜检有核细胞１００～１００００／ｍｍ3，大多为淋巴细胞。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高，有时结核菌培养可获阳性结果，阳性率约３０％。近年来胸液测定ｐＨ值，结核性胸液多低于７．３０。腺营酸脱氨酶测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。溶菌酶测定其值明显升高，若溶菌酶＞８０μg/ml，胸液／血浆溶菌酶比值＞１．０，多为结核性胸膜炎。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高，红细胞沉降率常加速，结核菌素试验多呈阳性反应。

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