结直肠腺瘤

疾病名称

病因

此类疾病的病因及发病机制不明确。部分患者有遗传因素存在，另外，高脂肪饮食与食物纤维不足、肠道菌群紊乱也与此病的发生有相关性。

临床表现

1.病理分型

结直肠腺瘤按病理分型可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤。

（1）管状腺瘤占结直肠腺瘤的70%，呈单个或多个生长，由增生的黏膜腺上皮构成，表面呈结节状，大多有蒂，一般不超过2cm，呈暗红色，易出血，分化好，显微镜下主要为管状结构，绒毛成分≤20%。

（2）绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，表面上皮主要由增生、隆起的乳头状或绒毛状结构构成。多为单个结节，基底宽，一般无蒂，易出血，绒毛成分>80%。

（3）绒毛管状腺瘤兼有上述两者的表现，绒毛成分在20%～80%，可有蒂或基底宽广。

2.临床表现

多数患者无症状。症状与腺瘤的大小、部位、病理性质等有关。有症状者可有以下表现：

1.腹部不适、腹部疼痛，多为大的腺瘤伴发肠套叠、肠梗阻引起。

2.排便习惯改变，包括便秘、腹泻、里急后重等。

3.粪便带血，最常见为间歇性便血。

4.部分位于直肠的较大的、带蒂腺瘤可在排便时脱落或脱出肛门外。

检查

1.病理学检查

活体组织病理学检查是确定腺瘤性质的最准确的检查手段。

2.体格检查

直肠指检对于直肠腺瘤的发现具有重要意义，可对腺瘤的定性、定位、大小以及有无癌变作出初步的较为准确的判断。如肿块呈广基、质地柔软，往往提示为绒毛状腺瘤，如其中可扪及硬结，则提示此处腺瘤可能有癌变；如肿块带蒂、质实而光滑，则为管状腺瘤的可能性大；如果肿块部分柔软、部分质实则可能为管状绒毛状腺瘤；肿块表面伴有溃疡或活动度差时，则提示癌变的可能性大。

3.内镜检查

（1）直肠镜和乙状结肠镜：直肠镜可检查距肛门15cm以内的直肠黏膜，而乙状结肠镜则可观察距肛门25 cm内的直肠和部分乙状结肠。

（2）结肠镜：结肠镜可在直视下观察结直肠病灶的大小、形态、颜色和部位，可同时活检作出病理诊断以及摘除小的息肉，并且可以完成全结肠的检查，是结直肠病变最重要也是最理想的检查方法。

4.影像学检查

（1）钡灌肠：目前的钡灌肠检查多采用气钡双重对比造影，用于不宜进行结肠镜或结肠镜未能完成全结肠检查者。

（2）CT仿真内镜：对于无法完成结肠镜的全结肠检查者，CT仿真内镜是另一个重要的补充诊断手段。

5.粪隐血试验

可以作为有症状者或无症状的高危人群的初筛检查。

诊断

除临床症状外，结直肠腺瘤的诊断主要依赖体格检查、实验室检查、内镜检查和放射影像学检查。直肠指检、内镜检查和影像学检查可以发现结直肠腺瘤的大小、位置、数量以及与邻近组织的关系，活体组织病理学检查最终确定结直肠腺瘤的性质和分型。

鉴别诊断

结直肠腺瘤主要与结直肠癌和家族性结肠腺瘤息肉病鉴别。

（1）结肠癌：以腹痛、贫血和腹部包块为主要表现，可以出现消瘦、乏力、食欲减退，结肠镜检查可以发现肿物呈结节状、息肉状和菜花状，病理检查发现肿瘤呈浸润性生长，可有转移。

（2）直肠癌：主要表现为排便次数增多、肛门有下坠感，粪便表面带血，粪便变形、变细，可以出现便秘与腹泻交替。内镜检查可以发现结节状、息肉状和菜花状肿物。

（3）家族性结肠腺瘤息肉病（FAP）：结直肠内布满大小不一的腺瘤，腺瘤数量多（>100个），是遗传性疾病，30岁左右症状最明显。

（4）遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）：是一种常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合征。家族中异常基因携带者早期发生结直肠癌（平均年龄44岁），多为右侧结肠癌，同时性和异时性多原发癌也较多见，其临床表现与结肠癌无异。鉴别诊断依据家族史及遗传学检测。HNPCC患者子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等其他部位的恶性肿瘤亦明显高于正常人群。

（5）其他少见的遗传性肠道息肉（腺瘤）病等。

治疗

可以采取内镜下高频电凝、激光、微波凝固等方法切除，也可以选择外科手术切除，并定期随访。有恶变者根据情况选择其他治疗（如放疗、化疗、手术等）。

预后

管状腺瘤切除术后复发者少见，但绒毛状腺瘤及绒毛管状腺瘤切除术后常可复发，尤其是绒毛状腺瘤，且多发的腺瘤复发率高于单发者。对于经内镜治疗或局部手术切除的结直肠腺瘤患者尤其是绒毛状腺瘤或广基的绒毛管状腺瘤患者，建议腺瘤切除后的第一年内3～6个月进行一次肠镜检查，第二年开始每年一次。

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