维拉帕米
药品
维拉帕米，分子式为C27H38N2O4，是一种罂粟碱的衍生物，为钙通道阻滞剂。在1962年被当作冠脉扩张剂。近年来用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、脑血管病、手指血管痉挛、腹痛、食道失驰缓症、偏头痛、肺动脉高压和预防早产。
化合物简介
基本信息
中文名称：维拉帕米
化学名称：5-((3,4-二甲氧基苯乙基)甲基氨基)-2-(3,4-二甲氧基苯基)-2-异丙基戊腈
英文名称：Verapamil
CAS号：52-53-9
分子式：C27H38N2O4
分子量：454.602
精确质量：454.28300
PSA：63.95000
LogP：3.90
物化性质
密度：1.12 g/cm3
沸点：243-246 °C
闪点：308.3ºC
折射率：1.526
外观：淡黄色油状液体
稳定性：常温常压下稳定
储存条件：阴凉、干燥环境下密封保存
分子结构数据
1、摩尔折射率：131.86
2、摩尔体积（cm3/mol）：429.3
3、等张比容（90.2K）：1063.9
4、表面张力（dyne/cm）：37.6
5、极化率（10-24cm3）：52.27
计算化学数据
1、疏水参数计算参考值（XlogP）：无
2、氢键供体数量：0
3、氢键受体数量：6
4、可旋转化学键数量：13
5、互变异构体数量：0
6、拓扑分子极性表面积：64
7、重原子数量：33
8、表面电荷：0
9、复杂度：606
10、同位素原子数量：0
11、确定原子立构中心数量：0
12、不确定原子立构中心数量：1
13、确定化学键立构中心数量：0
14、不确定化学键立构中心数量：0
15、共价键单元数量：1
安全信息
包装等级：II
危险类别：8
危险品运输编码：UN 1939 8/PG 2
WGK Germany：3
危险类别码：R14；R34；R37
安全说明：S26；S36/37/39；S43；S45
危险品标志：C
药物说明
分类
循环系统药物>抗心律失常药物 > 钙通道阻滞剂
剂型
1.片剂: 40mg；
2.缓释片剂：240mg；
3.注射剂：2mL，5mL。
作用与用途
为钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）。由于抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率，而使窦房结的发放冲动减慢，也可减慢传导。可减慢前向传导， 因而可以消除房室结折返。对外周血管有扩张作用，使血压下降，但较弱，一般可引起心率减慢，但也可因血压下降而反射性心率加快。对冠状动脉有舒张作用，可增加冠脉流量，改善心肌供氧，此外，尚有抑制血小板聚集作用。
药理药动学
药效学
属Ⅳ类抗心律失常药，为一种钙离子内流的抑制剂（慢通道阻滞剂）。在心脏，钙离子内流受抑制使窦房结和房室结的自律性降低，传导减慢，但很少影响心房、心室减低，影响收缩蛋白的活动，心肌收缩减弱，心脏做功减少，心肌氧耗减少。对血管，钙离子内流动脉压下降，心室后负荷降低。
药代动力学
口服后90%以上被吸收，生物利用度低，约20～35%。蛋白结合率为90%（87～93%）。主要在肝内代谢，口服后经首次关卡效应后仅20～35%进入血循环，故口服量需是静注量的10倍才能达到同等血药浓度，代谢产物中去甲维拉帕米具有心脏活性。单剂口服半衰期为2.8～7.4小时，多剂为4.5～12小时.静脉给药的药-时曲线呈双相，半衰期α约4分钟， 半衰期β为2～5小时；去甲维拉帕米半衰期约为9小时。口服后1～2小时作用开始，3～4小时达最大作用，持续6小时。静脉给药抗心律失常作用于2分钟（1～5分钟）开始，2～5 分钟达最大作用，作用持续约2小时，血液动力学作用3～5分钟开始，约持续10～20分钟。主要经肾清除，代谢产物在24小时内排出50%，5 天内为70%，原形药为3%，9～16%经消化道入粪便清除。血液透析不能清除该品。
适应症
口服适用于治疗：①各种类型心绞痛，包括稳定型或不稳定型心绞痛，以及冠状动脉痉挛所致的心绞痛，如变异型心绞痛；②房性过早搏动，预防心绞痛或阵发性室上性心动过速；③肥厚型心肌病；④高血压病。
静注适用于治疗快速性室上性心律失常，使阵发性室上性心动过速转为窦性，使心房扑动或心房颤动的心室率减慢。
口服用于治疗房性早搏或预防室上性心动过速发作。也用于治疗轻、中度高血压、肥厚性心肌病、口吃、食管痉挛和食管失弛缓症等。静脉推注用于中止阵发性室上性心动过速发作、房颤伴快速室率，也用于中止触发活动引起的极短联律或特发性尖端扭转型室性心动过速。该品对中止阵发性室上性心动过速奏效迅速，效果显著，为治疗室上性心动过速的首选药物。
用法用量
1、口服吸收完全，30～45分钟血药浓度达峰值，90分钟起效，维持5～6小时。口服的85%经肝灭活，故口服剂量较静注者大10倍。在血浆中90%与血浆蛋白结合。静注后1～2分钟开始作用，10分钟达最大效应，作用持续15分钟。
2、成人常用量：①口服，开始一次 40～80mg，一日 3～4次，按需要及耐受情况可逐日或逐周增加剂量，每日总量一般在 240～480mg；②静脉注射，开始用 5mg（或按体重 0.07S—0.15mg/kg），静注 2～3分钟，如无效则 10～30分钟后再注射一次；在老年患者，为了减轻不良反应，上述剂量应经 3～4分钟缓慢注入；③静脉滴注，每小时 5～10mg，加入氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液中静滴，一日总量不超过 50～100mg。
3、成人处方极量口服一日 480mg，分次服用。
4、小儿常用量①口服，2岁以下一次 20mg，一日 2～3次；2岁以上一次 40～120mg，一日 2～3次，依年龄及反应而异；②静脉注射，新生儿至 1周岁首剂按体重 0.1～0.2mg/kg；1岁至 15岁首剂按体重 0.1～0.2mg/kg，总量不超过 5mg，2～3分钟缓慢静注，心电图连续监护，必要时 30分钟后可再给一剂。
不良反应
多与剂量有关，常发生于剂量调整不当时。
1、心血管：心动过缓（50次/分以下），偶尔发展成 Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞及心脏停搏；可能使预激或 L-G-L综合征伴心房颤动或心房扑动者旁路传导加速，以致心率增快；心力衰竭；低血压；下肢水肿。
2、神经：头晕或眩晕，偶可致肢冷痛、麻木及烧灼感。
3、过敏反应：偶可发生恶心、轻度头痛及关节痛、皮肤瘙痒及荨麻疹。
4、内分泌：偶可致血催乳激素浓度增高或溢乳。
不良反应的治疗：一般反应可以减量或停用。严重不良反应须紧急治疗，心动过缓、传导阻滞或心脏停搏可静脉给阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素或人工心脏起搏器。心动过速发生在预激或 L-G-L综合征者可以直流电转复心律，静注利多卡因或普鲁卡因胺。低血压可以静脉给异丙肾上腺素、间羟胺或去甲肾上腺素。
眩晕，恶心，呕吐，便秘，心悸，低血压（血压下降），心动过缓，传导阻滞，甚至停博. 个别病例室性期外收缩，可引起肝损害，恶梦或多梦，酸中毒，充血性心力衰竭，个别病例皮肤坏死、局部组织损伤.严重过量时个别有大脑血栓形成.肾功能不全者可引起中毒.
口服可有恶心、呕吐、便秘、心悸、眩晕等不良反应。静脉推注可致低血压，偶可致窦性心动过缓、窦性停博、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。
禁忌症
1、下列情况应禁用：①心源性休克；②充血性心力衰竭，除非继发于室上性心动过速而对该品有效者；③ Ⅱ至 Ⅲ度房室传导阻滞；④重度低血压，收缩压<12kPa（90mmHg）；⑤病态窦房结综合征，除非已有人工心脏起搏；⑥预激或 L-G-L综合征伴房颤或房扑，除非有人工心脏起搏。
2、下列情况应慎用：①极度心动过缓；②心力衰竭，给该品前须先用洋地黄及利尿剂控制心力衰竭，中或重度心力衰竭 [即肺楔嵌压>2.67kPa（20mmHg），喷血分数<20%] 给该品可使病情恶化；③肝功能损害；④轻度至中度低血压，该品的周围血管扩张作用加重低血压；⑤肾功能损害。
肾功能不全者可引起中毒.支气管哮喘慎用，心力衰竭者慎用或禁用.传导阻滞及心源性休克者禁用。
有低血压、重度心力衰竭、心源性休克、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、预激综合征伴旁路前传型折返性心动过速，特别是合并心房颤动、心房扑动者禁用。
支气管哮喘、肝功能不全者慎用。
静脉推注速度不宜过快，否则可致心搏骤停的危险。
窦房结功能不全或房室传导阻滞患者应用此药，可发生窦性心动过缓、窦性停搏、心脏阻滞、低血压、休克，甚至心脏停搏。不要用于异常通路传导伴有QRS增宽的过速性心律失常。用于肥厚性心肌病可发生严重传导紊乱。肺高压症患者用此药可发生心脏停搏及粹死。心衰患者应用，宜小心。
药物相互作用
1、与降压药物合用时须小心调整该品剂量以免血压过低。不要饮酒。
2、β受体阻滞剂，对房室传导功能与左心室收缩功能正常者，同时口服该品与β受体阻滞剂不致引起严重不良反应。若用静脉给药则二药必须相隔数小时，不宜合用，否则对心肌收缩和窦房结及房室结传导功能均会造成抑制。
3、在密切观察下，口服洋地黄制剂与口服或注射该品同用，不致引起严重不良反应，但二者均减慢房室传导，故须进行监护，及时发现房室传导阻滞或心动过缓。洋地黄中毒时不宜用该品静注，因可能产生严重房室传导阻滞。该品可减低地高辛的肾清除，此作用与剂量有关，故二药合用时须减小地高辛剂量。
4、给该品前 48小时或后 24小时内不宜给丙吡胺。二药均具负性肌力作用，可能引起房室传导阻滞、心动过缓，或增加预激综合征旁路的前向传导速度。
5、蛋白结合力高的药物，因竞争结合使该品游离型血药浓度增高，故合用时必须小心。
6、因该品可抑制细胞色素 P450代谢，故可致卡马西平、环孢素、氨茶碱、奎尼丁或丙戊酸盐血药浓度增加，从而增加毒性。
该品与β受体阻滞药合用，由于两者的负性肌力和负性频率的相加作用，可致低血压、窦房结功能失调、房室传导阻滞，甚或导致心搏骤停的危险。与地高辛合用，可增高地高辛的血清浓度，容易引起洋地黄中毒。与奎尼丁合用，可引起低血压。与胺碘酮合用，可致显著的心动过缓或房室传导阻滞。
此药使健康者或房颤患者的血浆地高辛浓度明显增高，其机理尚不明。
此药与β受体阻滞剂合用，特别是静脉给药或心肌功能不全者可致严重的低血压及心衰。已用β阻滞剂患者再静注此药时可发生窦房结功能失常、房室传导阻滞或完全性心脏阻滞。用噻吗洛尔点眼并口服此药160mg发生严重心动过缓。
此药与挥发性麻醉剂合用可加强该麻醉剂的负收缩作用，1例静脉输入此药后，用氟烷麻醉发生心脏停搏。
此药抑制肾脏排除地高辛，一般在几周内这种抑制即消失，但抑制地高辛的肾外性排除是持久的，总的结果使血浆地高辛浓度升高。
单独应用地高辛或地高辛与奎尼丁、普萘洛尔或丙吡胺合用的患者静注维拉帕米可发生休克及/或心脏停搏。
此药与茶碱合用可引起茶碱中毒。
此药抑制卡马西平在肝内代谢，致使血清浓度升高，出现神经毒性症状如头昏。恶心、共济失调及复视。
治疗骨质疏松的钙盐及维生素D2可对抗维拉帕米的抗心律失常作用。
注意事项
1、（1）心动过缓。
（2）轻度心力衰竭，给维拉帕米前须先用洋地黄及利尿药控制心力衰竭；
（3）中度或重度心力衰竭，肺毛细血管楔加重低血压。
（4）肝功能损害。
（5）肾功能损害。
（6）支气管哮喘。
（7）孕妇。
2、药物对哺乳的影响：母乳喂养安全。
3、药物对检验值或诊断的影响：
（1）血药浓度小于30ng/mL时，心电图P-R间期无变化，大于30ng/mL时P-R间期延长，延长程度与血药浓度成正比，QRS间期、Q-T间期无变化。
（2）氨基转移酶和碱性磷酸酶可增高。
（3）总血清钙浓度不受影响。
（4）血压可能降低。
4、用药前后及用药时应当检查或监测：
（1）血压。
（2）静脉给药或调整口服剂量时需注意监测心电图。
（3）维拉帕米可引起肝细胞损害，长期治疗时须定期测定肝功能。
5、口服适于治疗心绞痛，但须按患者需要及耐受状况调整剂量。
6、用维拉帕米时出现心力衰竭或原有心力衰竭加重者，应加用强心药及利尿药。
7、静脉注射适用于治疗心律失常，注射速度不宜过快，否则可使心脏骤停。应备有急救设备与药品，严密监护心率、心律和血压的变化。已用β-受体阻滞药或洋地黄中毒者不能静脉注射维拉帕米。维拉帕米注射剂与林格液、5%葡萄糖注射剂或氯化钠注射剂均无配伍禁忌。
8、不良反应的治疗：一般反应可以减量或停用，严重不良反应须紧急治疗。心动过缓、传导阻滞或心脏停搏可静脉给阿托品、异丙肾上腺上腺上腺素、去甲肾上腺上腺上腺素或安置人工心脏起搏器。心动过速发生在预激综合征者可采用直流电转复心律，静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺。低血压可以静脉给予异丙肾上腺上腺上腺素、间羟胺或去甲肾上腺上腺上腺素。
中毒
维拉帕米（异搏定、戊脉安、凡拉帕米、异搏停）为钙通道阻滞剂，用于治疗心律不齐，主要是室上性心律不齐。能扩张血管增加冠脉流量及肾血流量，有缓和降压作用，减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量，用于冠心病的治疗。本药口服后2～3h血浆浓度达峰值，5h出现最大效应。静脉注射1～5min起效，10min达高峰，可持续20min。大部分经肾排泄，25%经胃肠道排出，半衰期为5～7h。口服每次40～80mg，3～4/d，极量480mg/d，维持量每次40mg，3/d。
静注或静滴，用0.075～0.15mg/kg，溶于5%的葡萄糖液20～40mL中，5min注完，15min可重复一次。静滴以5～10mg/h的滴速滴入，极量50～100mg/d。
小鼠经口LD50为170mg/kg，静脉注射LD50为17mg/kg。本药主要损害心脏、消化系统（肝脏）等。
临床表现
1、不良反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、皮疹、瘙痒、头晕、嗜睡、四肢麻木；心动过缓，诱发或加重心力衰竭，下肢水肿，传导阻滞。
2、中毒表现
（1）心血管系统表现：严重的心动过缓、窦性静止、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、交界性心律、期前收缩、房颤、室颤和心搏骤停、血压下降、心源性休克。
（2）神经系统表现：幻视、耳鸣、晕厥、昏睡、抽搐、昏迷、脑梗死等。
（3）呼吸系统表现：非心源性肺水肿、支气管哮喘。
（4）其他：肝肾损害；血糖升高及代谢性酸中毒。
治疗
维拉帕米中毒的治疗要点为：
1、有中毒表现者应立即停药。
2、口服大量者，用清水洗胃，口服药用炭1g/kg，后用硫酸镁导泻，再口服药用炭0.5g/kg，每次4～6h，至排出含有药用炭的大便为止。
3、应用钙剂，10%氯化钙10mL加入葡萄糖液20mL中，缓慢静脉注射，继之以20～50mg/(kg·h)，静脉滴注。
4、心动过缓，给予阿托品或异丙肾上腺素，尤其在应用钙剂的基础上效果更好。
5、低血压、心动过缓、房室传导阻滞，用足量钙剂无效时，可用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素。
6、高血糖素的应用，在上述钙剂、阿托品、多巴胺治疗效果不佳时，可使用高血糖素，成人起始量5～10mg静脉注射，继之以25mg/h静滴，维持12～24h，最长维持48h。治疗期间要求监测血钙浓度在正常水平为宜，
7、严重的心律失常采用人工心脏起搏器和电复律治疗。
8、换血疗法。
专家点评
维拉帕米是一种具有多种治疗作用的药物，对高血压，心绞痛、肥厚型心肌病和快速性心律失常均有显效。其降压作用不亚于β阻滞剂或利尿剂；治疗变异型心绞痛、劳力型心绞痛疗效显著；对β阻滞剂无效的HCM也常可奏效，终止PSVT有效率达85%以上。
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