老年钙化性心脏瓣膜病

病症

老年钙化性心脏瓣膜病是老年人特有的心脏瓣膜病，主要表征为瓣膜结缔组织退行性病变、增厚及纤维化和钙化，进而导致瓣膜及其支架功能的异常。

一、病因及常见疾病

（一）病因：

本病病因不明，长期以来认为本病是老年人的退行性改变，近年来认为与多种因素有关。长期血流动力学的冲击对瓣膜及其纤维支架的影响是引起瓣膜钙化的重要因素，还可能与年龄、性别、高血压病、糖尿病、骨质的脱钙及吸烟、血脂异常等有关。二尖瓣脱垂及慢性肾功能不全等疾病也可能是促使本病发生发展的因素。

（二）并发症：

1.栓塞：

本病可使脑卒中的危险性成倍增加，现如今认为是一种独立的危险因素，栓塞来源于以下几种情况：①钙化结节损伤心内膜形成的血栓；②钙化环游离的碎片脱落；③左房扩大和房颤可引起左房内形成血栓；④并发感染性心内膜炎的赘生物脱落。上述栓子引起的体循环栓塞，以脑栓塞、视网膜动脉栓塞及冠状动脉栓塞多见。

2.感染性心内膜炎：

钙质蚀损的心内膜或心瓣膜，可成为感染性心内膜炎的好发部位，是老年钙化性心瓣膜病的一种潜在并发症。因此，患者在进行牙科处理等诊疗操作时，应使用抗生素预防。

二、鉴别诊断

老年钙化性心瓣膜病因缺乏特征性临床表现，轻中度患者常无症状和体征，甚至无杂音，故早期诊断非常困难。临床上由于认识不足和年龄大者易偏于冠心病的诊断，导致其漏诊误诊率高，故临床应高度警惕。

（一）钙化性主动瓣膜狭窄：

老年患者既往无其他心脏病史，若近期内有以下表现之一者，应高度警惕本病的可能：①出现有意义的心脏杂音；②心功能不全；③心律失常，尤其是传导阻滞和心房颤动。心脏B超为本病的诊断提供了重要的依据，排除其他心脏病之后即可诊断。由于钙化性主动脉瓣狭窄的病变首先发生在瓣叶基底部，瓣叶边缘甚少波及，因此易与风湿性、先天性、梅毒性主动脉瓣炎所引起的主动脉瓣病相鉴别。

（二）二尖瓣环钙化：

老年患者既往无心脏病史，若在心尖部听到舒张期杂音则二尖瓣环钙化的可能性高达90%，且显示病变程度严重，杂音部位与瓣膜病理改变之间常无相应关系，多数患者单瓣膜病变可在多个瓣膜出现杂音，这给临床诊断带来困难。因此，心脏B超在诊断本病中具有重要作用。二尖瓣退行性钙化主要累及瓣环，瓣叶改变少，游离缘不受累，也无瓣膜交界处黏连融合，故很少发生瓣膜狭窄，而与风湿性或炎症性二尖瓣病鉴别。

三、检查

（一）超声心电图：

超声心动图是临床上诊断老年钙化性心脏瓣膜病的最常用手段，且具有较高的敏感性和特异性。超声心动图一般可以检测到瓣膜的增厚或钙化状态。

（二）胸部X射线：

老年钙化性心脏瓣膜病病变严重患者通常会在侧位胸片上出现扩张的升主动脉和主动脉瓣区的钙化症状，而胸部X射线能够发现这种钙化灶。

四、治疗原则

（一）内科治疗：

在二尖瓣环钙化的患者中若无症状且心功能正常者无需特殊治疗，有合并症者应做相应的处理。

1.控制危险因素：

积极治疗高血压、高血脂、高血糖等易患因素，有利于延缓本病的发生与发展。

2.防治并发症：

一旦发生心衰、心律失常、动脉栓塞及感染性心内膜炎等并发症，应根据老年人的特点进行积极治疗。心衰宜用洋地黄和利尿剂治疗，减轻后负荷的方法只用于无二尖瓣狭窄的患者。减少二尖瓣口反流可选用转化酶抑制剂和硝酸酯类药物，以减轻心脏负荷。房室传导阻滞伴心率缓慢者，常须安装心脏起搏器。

3.药物治疗：

现如今本病病因不明，尚无有效药物治疗。有患者试用钙拮抗剂来阻断钙在血管壁的沉积。

（二）外科治疗：

1.钙化性主动脉瓣狭窄换瓣指征：

凡有心绞痛、晕厥或心力衰竭者均应考虑手术换瓣。跨膜压≥50mmHg（6.67Kpa），瓣口面积≤0.8cm可作为手术换瓣考虑的指征。术前建议行冠脉造影，有冠状动脉病变者可同时换瓣及行旁路手术。

2.二尖瓣叶重度脱垂或腱索断裂合并严重二尖瓣关闭不全：

由该原因引起心衰者多考虑手术。

（三）球囊瓣膜成形术（PBAV）：

PBAV是一种重要的非手术介入治疗手段，其操作简单、不需开胸、费用低、患者易于接受，适合于不宜手术治疗的老年患者，但要严格评估后采用。对老年人钙化性主动脉瓣狭窄也可行球囊扩张成形术，近期疗效好（跨膜压差降低1倍），但可发生再狭窄。对于高龄老年患者选择策略的主要依据是以改善症状为目的，尊重患者意愿，权衡手术后症状改善和并发症的出现及病死率之间的关系，再谨慎选择手术的方式非常重要。

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