老年肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿（≥3.5克/天）、低蛋白血症（≤30克/天）、高脂血症及水肿为主要特征的肾小球病变，是肾小球疾病的常见表现。老年肾病综合征临床上分为二大类，第一类是原发性肾病综合征，是原发性肾小球疾病最常见的表现之一；第二类是由系统性疾病引起的，称为继发性肾病综合征。

病因

老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高，其中以肾淀粉样变最高。其次是各种肿瘤，也常引起老年人继发肾病综合征，如胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病，还有其他疾病，如老年糖尿病肾病、乙型肝炎、某些药物（非特异性消炎药，金制剂，青霉胺）、血管炎、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症等，在原发性肾病综合征中，病理分型以膜性肾病最为常见。

临床表现

1.水肿

呈全身性，体性，可凹性水肿，初期多见于踝部，晨起时眼睑，面部水肿，随着病程发展，水肿可至全身并出现胸、腹腔及阴囊积液，甚至心包积液，老年患者水肿严重时可发生心衰。

2.大量蛋白尿

尿蛋白>3.5克/24小时，严重者达十几克，呈选择性或非选择性蛋白尿。

3.低蛋白血症

血浆总蛋白降低，主要是血浆白蛋白降低，大多在10～30克/升，偶有降至5.8克/升。

4.高脂血症

大部分患者血中胆固醇、磷脂及三酰甘油均可升高。

检查

1.尿常规及肾功能检查

尿常规检查显示有大量蛋白尿，仅15%～20%的患者有镜下血尿，肉眼血尿罕见，尿蛋白24小时≥3.5g，发病初期约30%的患者血清肌酐轻度升高，老年患者血肌酐升高明显，血浆蛋白中白蛋白<3.0g/dl，血脂、胆固醇、三酰甘油高于正常。

2.血清蛋白电泳测定

主要表现为白蛋白的降低，α2及β2球蛋白增高，γ球蛋白正常低限或降低。

3.尿C3测定

尿中C3含量增加，主要见于增殖性及硬化性病例，在肾病综合征的鉴别诊断中有参考价值。

4.尿纤维蛋白降解产物测定（FDP）

本检查对肾病综合征的类型及选择治疗方案有一定帮助，微小病变时，尿FDP<1.25µg/ml者占大多数，而增殖性肾小球肾炎者多数>1.2µg/ml，如果尿FDP>3µg/ml，持续不降低，提示病变活动性较强。

5.肾穿刺活组织检查

该检查可以为确定肾病综合征和病理类型提供形态学诊断，并对治疗方案确定及估计预后有着指导性意义。

诊断

根据病因、临床表现和实验室等检查确诊。

治疗

1.常规治疗

（1）卧床休息肾病综合征时应以卧床休息为主，卧床可增加肾血流量、尿量，预防交叉感染。但也应适当床旁活动，避免肢体血栓形成。当症状有所改善后，可适当增加活动。

（2）饮食治疗应进易消化、吸收的清淡半流饮食。因肾病综合征患者水肿时常伴有消化道黏膜水肿，消化功能受影响。应注意钠盐、蛋白质和脂肪的摄入。

2.对症治疗

（1）水肿的治疗除限钠摄入和卧床休息外，可适当应用利尿剂。

（2）高脂血症的治疗以往对降脂治疗重视不够，近年来认识到，高脂血症使血液黏稠度增加。易形成血栓，加速冠心病发生。同时高脂血症能刺激肾小球系膜细胞增生，促进肾小球硬化。因此，降脂药治疗有重要意义。

3.肾病综合征时并发证的处理

（1）感染肾病综合征易发生感染，特别是对于老年人患者可以采取预防措施，如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白，但预防用应在肾病缓解期进行（看法不一）。一旦发生感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗菌药物治疗。

（2）急性肾衰竭特发性急性肾衰治疗。积极治疗基础病。血液透析，帮助度过少尿或无尿难关。应用髓袢利尿剂，有效者积极给予。碳酸氢钠、碱化尿液，以减少管型形成。

（3）血栓形成抗凝治疗，可阻止血栓扩展。

4.糖皮质激素

此类药物的抗免疫及抗炎症作用如下：①对单核巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应要比对B淋巴细胞作用强。②较大剂量时抑制B细胞产生抗体，并促进抗体的分解代谢，从而抑制抗原、抗体反应。③小剂量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢，从而抑制磷脂酶的活性，减轻炎症反应；同时，此类药物通过抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效。目前常用的激素、口服的有泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙等，静脉点滴的有甲泼尼龙。

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