肛门内括约肌

肛门内括约肌是指由肠壁环行肌增厚形成的环绕肛管上3/4段，从肛门直肠交界向下延伸到白线的平滑肌，其有协助排便的功能，但无括约肛门的功能。

局部解剖

肛瘘的分类方法有多种，现多用Parks的分类法，即根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘四类。临床上也有根据瘘管位于肛管直肠环以上或以下，而将肛瘘简单地分为高位或低位肛瘘。

1.括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，约占70%。瘘管只穿过肛门内括约肌，位置较低。内口多在齿状线部位，外口常只有1个，距肛门3～5cm 。

2.经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%。瘘管穿过肛门内、外括约肌，位置稍高。内口多在齿状线处，外口常不止1个。

3.括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，约占5%。瘘管向上穿过肛提肌，达肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤。内口多在齿状线处，外口距肛门较远。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

4.括约肌外肛瘘：最少见，约占1%。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘多非腺源性感染，而是由于克罗恩病、肠癌或外伤所致，因此治疗时要注意其原发病灶。

临床解剖

直肠癌手术

1.腹部操作按TME技术要求游离直肠及其系膜达盆底，保留的乙状结肠必须松弛以便拉下与肛管做吻合，必要时应切断部分胃结肠韧带，游离结肠脾曲、降结肠。于盆底显露直肠肌管，远侧即为内括约肌，用剪刀锐性或手指钝性沿内外括约肌之间的间隙向下分离。通过腹部和会阴部联合触诊对肿瘤再次进行评估，确定直肠游离达肿瘤远侧。在预定距离切断乙状结肠，头端置入抵钉座。

2.会阴部操作充分扩肛后放置肛门自动拉钩，显露手术野。沿括约肌间沟环形切开，进入内外括约肌之间的间隙。在腹部手术者的引导下，将内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌分离。

3. 将乙状结肠与肛管行端端吻合，结肠肛管吻合时缝线要贯穿结肠肠壁、外括约肌和肛管皮肤。

4.充分扩肛后将肠管连同肿瘤一起自肛门外翻脱出，显露肿瘤及齿状线。蒸馏水反复冲洗脱出直肠，无张力下距肿瘤下缘预定切线处上荷包钳，切断直肠，移除标本，将远断端与结肠行端端吻合。若肿瘤较大、翻出困难，则于肿瘤下缘切断直肠，移除标本，充分扩肛，用右手示指伸入肛门内，将远断端自会阴部经肛门翻出；如远切缘切除不足，可再次切除部分肠壁；如残端过短，可继续经腹或经肛沿内外括约肌间隙钝性分离，以获得足够的肠壁供吻合。直肠残端荷包缝合，置入吻合器收紧荷包线，还纳残端，完成结肠肛管吻合。撤除吻合器前，可将吻合口向腹侧顶起，经腹浆肌层加固缝合吻合口3～4针，以减轻吻合口张力。撤出吻合器后检查切圈是否完整。

5. 重建肛管应注意将肛管皮肤固定于原来的位置。对于肿瘤侵及齿状线或低于齿状线者应行全内括约肌切除，远切线在肌间沟水平；对于肿瘤下缘位于齿状线之上2cm以内或者肛管较长者，可行部分括约肌切除，远切线在齿状线和肌间沟之间。

为了获得根治性切除和低局部复发率，直肠癌手术应遵循的2个原则：全直肠系膜切除，周切缘和上下切线无瘤。对于距肛缘少于5cm的超低位直肠癌，只有将远切线向下扩展到内括约肌，切除部分或全部内括约肌(即ISR)才能获得无瘤切线。肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌未受累是ISR的前提条件之一。直肠癌MRI可以预测>1 mm的无瘤切缘，为手术医师提供较为准确的肛门括约肌和邻近脏器受累情况。

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