肝脑综合征

医学病症名称

肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。

概念

基本概念

肝脑综合征又名门-体循环脑病、肝脑病变、肝昏迷前期精神障碍，是肝实质发生急剧损害而伴发意识和精神障碍的一组疾病。有肝炎、肝硬化、肝癌病史，门-腔静脉吻合手术史。

特征概念

（一）精神症状

1、意识障碍有嗜睡、谵妄或错乱状态等，甚至昏迷。

2、精神活动减退情感迟钝、少动、寡言等。

3、兴奋状态不安、躁动、叫喊等。

4、智能障碍少数可有遗忘症、痴呆状态。

（二）神经症状言语不清、眼球震颤、扑翼样震颤、肌痉挛、肌张力增高等。

（三）实验室检查血氨增高，脑电图出现特征性三相波。

1、具有急、慢性严重肝脏疾病及广泛的门腔侧枝循环。

2、发现嗜睡或兴奋躁动等，且有扑翼样震颤等症状。

3、排除肾、肺性脑病、糖尿病性精神障碍等。

治疗与防范

病因

肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。导致肝癌病人肝功能衰竭的常见因素包括弥漫型肝癌及巨块型肝癌细胞晚期，癌细胞广泛侵润或合并有肝硬化，肝功能有明显的损伤，或现代抗肿瘤治疗如肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、放射治疗等。

诊断

肝癌并发症脑病的诊断不难，以下几点可作诊断依据：

1、晚期肝癌患者，出现一系列精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠到错、扑翼样震颤、昏迷等。

2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用。手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。

3、合并肝硬化失代偿患者有明显诱因而出现上述症状。

4、血氨增高>59μmol/L。

5、脑电图有明显异常改变，如出现节律变慢，出现β波，两侧同时出现对称的高电压慢波。数字连接、数字标字试验、搭积木试验，签名试验为主，此类试验均有助于早期诊断。

临床表现

主要表现为在上腹部肿块、肝区痛、消瘦、食欲减退等肝癌常见症状基础上出现神志恍惚，定向力和计算力减退，嗜睡。昏迷及扑翼样震颤等。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。1983年中华医学会将肝性脑病分为以下三级：

I级：反应迟钝，无集中能力，失眠，欣快感，性格改变，对周围事物缺乏反应，行为异常，抑郁，嗜睡，失去定向能力。

Ⅱ级：精神错乱，不认人，木僵，昏睡，扑翼样震颤或不自主运动。

Ⅲ级：昏迷，包括深昏迷和浅昏迷。

I级常被忽视，Ⅱ级才被重视，脑电图有助于诊断。

治疗

肝癌一旦并发肝性脑病，则预后较差，抢救成功的报道较少，故应强调早发现、早诊断和早治疗。

(一)针对肿瘤的治疗

通常发生肝性脑病的肝癌患者，很少采用针对肿瘤的“攻击性治疗”，如手术、放疗、化疗等。

(二)去除诱因

应积极防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿剂及大量排放腹水，禁用麻醉剂及镇静剂(如吗啡等)，及时纠正水电解质失调；禁用含氨物质，如氯化氨。水解蛋白、醋氮酪氨等使血氨增高的药物。

(三)营养与饮食

限制蛋白质的摄人量，最好选用植物蛋白，病情严重时，应予无蛋白饮食。并保证足够热量、维生素包括A、B、C、D、K族维生素及叶酸，对不能进食的患者应鼻饲或静脉补充。

(四)对症治疗

1、保护脑细胞可用冰枕或冰帽降温。

2、防止脑水肿可用甘露醇等脱水。

3.纠正水、电解质和酸碱平衡。

(五)中医药治疗

中医无肝性脑病的名称，可归属为昏迷、昏蒙、癫狂等范畴。有虚实之分。属实者多为痰浊。瘀血。湿热等蒙蔽神明所致，属闭证范围；属虚者多为气血虚耗、阴阳衰竭等致清窍失养，神失所倚，属脱证范畴；然多数病人属于虚实夹杂，本虚标实。多年来，中医在本病的治疗上积累了大量的经验。

(1)湿热蒙蔽

主证：面色晦黯或黄染，腹胀或腹大坚满、脱腹撑急，食欲减退，渐至神志模糊，语言不清，昏不知人，喉中痰声，恶心呕吐，或伴心烦懊恼、身热夜甚、口苦口干，搜黄赤涩，便于或清垢，舌质红或红线，舌苔黄腻或兼灰黑，脉弦滑或滑数。

治法：清热解毒，涤痰开窍。

方药：清气化痰丸加减。

常用药物：茵陈、大黄、半夏、南星、橘红、竹茹、枳实、瓜蒌、白花舌蛇草、半枝莲、七叶一枝花等。伴面目小便黄染、身热、口干口苦者，可加重茵陈、大黄的用量，并酌加金钱草、川朴、黄羊、柴胡等。伴黑便或呕血者加白茅根、仙鹤草、三七粉、侧柏叶、地榆，或加服云南白药。尿少、肢肿者可加车前子、白茅根、泽泻等。腹大如鼓者可酌加大腹皮、泽泻、获苓、猪苓等、车前子、二丑、玉米须等。

(2)痰浊变盛

主证：面色晦黯或黯黄，食欲减退，胸闷腹胀或腹大如鼓，语言不清，昏不知人，恶心呕吐，小便清长，大便清垢，或伴喘息气逆，喉中痰鸣，或伴形寒肢冷，舌质晦黯胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻或灰黑，脉沉滑或濡滑。

治法：益气祛疾，化浊开窍。

方药：涤痰汤加减。

常用药物：半夏、南星、陈皮、庆等、积实、郁金、富蒲、竹茹、生姜、厚朴、人参。藿香、苍术等。伴黑便、呕血者可酌加黄芪、白及、乌贼骨等益气收涩之品。伴喘气逆，喉中痰鸣者，可加革裤子、苏子、旋覆花等降气平喘之品。伴形寒肢冷者加附子、肉桂、干姜等辛温祛寒之品。疾病防治　1、首先防止肝昏迷的诱发因素，如消化道出血、感染、外伤、发热等。 2、注意电解质和酸碱平衡，特别要防止缺钾和碱中毒等。3、精神障碍处理可适当用安定、副醛等。禁用麻醉剂、催眠剂、镇静剂，慎用抗精神病药物。4、本病据原有急、慢性肝脏疾病，在胃肠道出血、感染、大量放腹水，使用含氨药物或高蛋白饮食摄入等诱因下出现意识、行为、智能甚至人格障碍，便可确诊。5、脑电图对确定诊断及判断预后有重要意义。早期便可出现弥漫性两侧同步高幅波，继则可见同步高幅θ波，昏迷加深则为特征性的三相波，此波在额部偏胜左右对称。若θ波连续出现，波幅降低，则预后不良。6、治疗上主要以祛除诱因，消除对大脑的有害物质为抢救措施。至于精神障碍可随原发病缓解而消除，必要时予以酌情处理。　

预后

发生肝性脑病是一种危重征象，在原有肝损伤相对较轻的急性肝细胞衰竭，经抢救肝脏功能恢复较快的，其脑病预后良好；原有肝损害较重，如失代偿肝硬化，经合理治疗，脑病可暂时缓解，但远期预后不良。因此，在脑病缓解后，要针对原发病的病因治疗，重在恢复肝功能以改善预后。

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