肝硬化腹水

疾病名称

病因

腹水的形成机制为钠、水过量潴留，门静脉高压及血浆胶体渗透压降低是主要原因。其他如前列腺素、心房激肽释放酶-激肽系统活性降低、雌激素灭活减少等因素亦可导致肾血流量减少、排钠和尿量减少，促使腹水形成。

临床表现

1.症状

腹水可突然或逐渐发生，腹胀是主要症状。许多患者由于腹围增大才发现腹水，可伴有足背水肿。其他常见症状有乏力、食欲缺乏以及营养状况差。当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难，也可能与肝性胸腔积液、肝肺综合征、本身肺部或心脏疾病有关。极少部分肝硬化患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。

2.体征

体检可发现肝硬化、门静脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张等。肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时也有腹壁水肿。腹水征检查时望诊腹部膨隆，但需要与肠胀气、肥胖或巨大的卵巢囊肿等相鉴别。

检查

1.腹部叩诊

腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90％。对腹部膨隆的患者，应叩诊两侧肋部，若肋部浊音增加，则应进行移动性浊音检查，当腹腔内游离腹水在500ml以上时，移动性浊音阳性，液波震颤和凹坑征对腹水的诊断价值低于移动性浊音。如果腹水量少，仰卧位检查未能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml的腹水。对腹部叩诊难以诊断的肥胖患者，应行腹部超声检查。

2.影像学检查

腹部超声可探查少至100ml的腹水，甚至可测出肝肾交界部位10ml腹水。因此当腹水量少或疑有腹水时可进行腹部超声检查，并可引导腹腔穿刺。此外超声和CT检查也可检出门静脉高压。

2.诊断性腹腔穿刺

临床对于初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查，鉴于住院患者腹水感染发生率为10％～27％，且症状可能隐蔽，因此入院时行诊断性腹腔穿刺是排除亚临床感染所必需的检查方法。

诊断

根据有肝病病史，腹胀、腹围增大的临床表现，腹部叩诊呈浊音或移动性浊音阳性，结合腹部超声、CT等检查进行诊断。初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查排除亚临床感染。

治疗

1.肝硬化腹水多出现在肝硬化失代偿期，需多方面综合治疗，包括休息、治疗原发病、控制水和钠盐摄入量、合理应用利尿剂、纠正低蛋白血症。大量腹水还可以行穿刺放液、腹水回收及外科治疗。

2.治疗关键是限制钠的摄入和使用利尿剂，血钠浓度未低于120～125mmol/L时，不必限制水的摄入。利尿剂可快速排钠及维持血钾浓度正常，首选螺内酯与呋塞米联合治疗，也可单用螺内酯治疗。

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