肝衰竭

肝脏作为人体的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能，故又被称为“加工厂”。当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。临床以极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等为主要症状，由于病情进展迅速、治疗难度高，医疗费用昂贵，总体预后较差。

疾病分类

根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。具体定义见下表。

发病原因

目前在我国，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,约占80-85%)，其次是药物或肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)；而在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精则常导致慢性肝衰竭。另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。

儿童肝衰竭的病因未明多见，遗传代谢性疾病(包括肝豆状核变性、半乳糖血症、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等)。朱世殊等分析120例肝衰竭患儿,在婴儿组和1岁以上组中病因不明均占第一位，分别为40.6%和 30.7%。

造成肝衰竭的病因可以是单一因素，如感染某种肝炎病毒、酒精中毒、服用某种药物等，也可以是多种因素共同所致，如在慢性肝炎基础上重叠感染其他病毒、慢性酒精中毒基础上合并病毒感染等。

病理生理

组织病理学检查对肝衰竭的诊断、分类及预后判定具有重要价值。肝衰竭(慢性肝衰竭除外)以不同程度的肝细胞坏死、残留肝细胞再生为主要表现，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。而慢性肝衰竭除分布不均的肝细胞坏死外，主要为弥漫性肝纤维化以及异常结节形成。

发病机制

肝衰竭的发病机制非常复杂，并且多种因素可相互影响，具体机制尚不十分清楚。目前认为造成肝衰竭的机制主要包括两方面：一是各种因素对肝细胞的直接损伤，如药物、病毒等对肝细胞的直接破坏作用，造成肝细胞不同程度坏死；另一种则为免疫机制，例如通过细胞因子或内毒素等介导的免疫损伤。

临床表现

疾病症状

极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(表现为性格改变、行为异常、精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、定向力和理解力减低等)。北京佑安医院对50例急性肝衰竭患者资料总结：高度乏力者88%，严重食欲不振者80%，恶心呕吐者76%，腹胀者84%。发病者中40岁以下的青壮年占78%。由于既往体健，对疾病的耐受性较强，所以在疾病早期仍能坚持劳动或工作。另外对疾病的认识不足，也是疾病加重和迅速恶化的原因之一。

(2)亚急性肝衰竭：起病较急，发病期限为15日～26周，除症状体征与急性肝衰竭相同特点外，黄疸迅速加深，由于疾病的病程延长，各种并发症的发生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性脑病等，患者会出现腹胀、浮肿、意识障碍。诊断上也分为腹水型或脑病型。

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表现，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿表现，临床症状比急性肝炎起病要重。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，存在凝血功能障碍，有腹水、消化道出血、肝性脑病等各种并发症表现。

疾病危害：

葛宗成等报道肝衰竭的病死率为73.9%，其中急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭病死率分别为87.8%、69.3%、66.5%，凝血功能越差，病死率越高。

诊断鉴别

辅助检查：

综合上述肝衰竭的分类以及各类肝衰竭的特点，在临床就诊时需完善以下相关检查，另外还需结合患者具体病情行个体化检查。

鉴别诊断：

2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组颁布的《肝衰竭诊疗指南》适用于各种病因（病毒、药物、酒精等）引起的肝衰竭，诊断标准：

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病,黄疸可小于正常值上限10倍，短期内黄疸进行性加深；查体或超声提示肝脏进行性缩小。

(2)亚急性肝衰竭：起病较急，发病期限为15日～26周，黄疸迅速加深，要求大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L。

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生上述急性(亚急性)肝功能失代偿表现，化验TBIL≥171umol/L，同时PTA≤40%。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：① 有腹水或其他门脉高压表现（血象降低、消化道出血等）；②可有肝性脑病；③ 血清总胆红素升高（可以小于正常值上限10倍），白蛋白明显降低；④ 必须存在凝血功能障碍，PTA≤40% 。

疾病治疗

目前肝衰竭的临床治疗尚无特异有效的治疗手段，强调综合治疗，包括内科基础治疗、人工肝支持治疗和肝脏移植治疗三方面。

药物治疗

（1）内科基础治疗原则：早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗，并积极防治各种并发症，为肝细胞的再生赢得时间。

① 一般支持治疗：卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血项等变化。

② 针对病因和发病机制的治疗：

a 病因治疗：对于乙肝病毒标志物阳性及HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等，临床研究显示：积极有效的抗病毒治疗可抑制病毒复制，近期可遏制肝衰竭的炎症过程，远期可抑制炎症发作，延缓肝纤维化，降低肝癌发生；但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物或酒精所致肝衰竭，及时停用可疑药物和严格戒酒。

b 激素治疗：研究表明，糖皮质激素对降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭）病死率有显著效果, 但糖皮质激素对HBV所致慢加急性肝衰竭患者的应用存在一定争议。周先珊等通过对63例早期慢性重型乙型肝炎/ACLF患者的随机分组研究发现，在抗病毒治疗的基础上应用糖皮质激素（地塞米松10mg/日×7天，后逐渐减量，总疗程7周）可有效改善临床症状、总胆红素及凝血酶原活动度，同时不增加腹腔感染、消化道出血等并发症的发生率。我们前期以30例HBV-ACLF患者为治疗组应用甲基强的松龙，26例对照，结果提示激素可以改善患者预后。

c 营养支持、促肝细胞再生治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素El(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。在这里需要强调的是营养支持治疗，提供必需量、均衡的营养底物是肝脏再生和降低病死率的关键。我们近年来的研究提示：肝衰竭患者低代谢状态不仅是机体的自我保护机制且存活的几率大，疾病的危重期保障基本代谢需求即可，过高糖的输入和能量过多都不利于疾病的康复。另外，任何一个疾病阶段都提倡经胃肠道营养摄入，不足部分再静脉给予。

d 肠道保护及其它：肠粘膜屏障功能与肝衰竭患者自发性腹膜炎的发生率有密切的相关性，更重要的是分泌型IgA的80%来自肠道绒毛膜上皮细胞，而机体的免疫状态与患者的预后密切相关，因此保护肠道至关重要。我们强调经常营养就是保护肠道、营养肠道的重要措施。此外，口服肠道益生菌、乳果糖等，有利于维持肠道内环境；酌情选用抗氧化剂，如: 还原型谷胱甘肽、修复肝细胞膜的多烯磷脂酰胆碱以及缓解胆汁淤积的腺苷蛋氨酸等药物治疗。

③ 积极防治各种并发症治疗：针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗方法。

手术治疗

(2) 人工肝支持治疗：包括种类很多，目前临床最为常用的是血浆置换，其原理是通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换，达到清除有害物质，补充机体必需物质，改善内环境的作用，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝治疗也是内科综合治疗的一部分，选择适宜的适应症，配合血浆置换后内环境调整药物的应用可以提升人工肝治疗的价值，也可以为国家节省血源。

（3）肝移植治疗：肝移植是内科-人工肝-肝移植综合（一体化）治疗肝衰竭中不可缺少的一部分，近年来除移植手术外排异药物的应用经验、术后抗病毒治疗和预防肿瘤再发等均有重大学术进展，但由于肝源短缺、费用昂贵等问题受到一定限制。对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗仍呈不可逆转的急性肝衰竭者应及早考虑肝移植。

疾病预后

肝衰竭的预后取决于肝细胞坏死程度和再生能力之间的“较量”，如肝细胞大量再生超过坏死，则疾病逐渐恢复，反之，则病情恶化，预后较差。但由于肝衰竭诱因、病因、临床类型、病程、并发症及临床干预措施等的多样性及个体化差异，目前尚无统一的评估预后的指标。目前公认的凝血酶原活动度（prothrombin time activity percentage，PTA）、凝血酶原时间国际化比率、血肌酐与肝衰竭预后相关。除此以外，一些研究还认为血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、血清钠、乳酸盐水平、动脉血氨、磷酸盐等与肝衰竭预后存在相关性。

饮食注意

由于肝衰竭患者食欲减退伴随明显消化道症状，吸收和消化不良较为普遍，加之肝衰竭时对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良的状况尤为突出，通过临床工作中对各类肝衰竭患者的救治，我们发现合理、有效的营养支持可满足机体能量所需、促进肝细胞再生、改善肝脏功能、提高机体免疫力和对感染和毒素抵抗力、降低并发症的发生、改善疾病预后，往往比药更为重要。

通过对不同肝衰竭患者进行静息能量代谢测定及饮食记录发现：肝衰竭患者普遍存在膳食营养摄入不足和体内三大营养素代谢失衡现象，结合患者肝衰竭临床类型和不同并发症特点，患者的饮食应注意以下几点：

（1）肝衰竭患者的饮食应忌坚硬、辛辣、热烫、快餐等食物，食物应清淡、新鲜、易消化，以流质和半流质饮食为主；严格限制烟、酒的摄入；

（2）疾病早期以静脉营养为主，口服为辅，恢复期则以口服营养为主，静脉为辅，部分危重病人可实施经鼻十二指肠营养管输注营养液，如无糖尿病，可选择少食多餐的进食方法；

（3）静脉营养支持治疗时，营养液成分应包括葡萄糖、中长链脂肪乳、氨基酸以及多种维生素、电解质、微量元素等的全面补充，持续缓慢静脉输入为宜；

（4）保证每日1500千卡以上的总热量摄入（视病情轻重而定），对于合并肝性脑病的患者，蛋白质的摄入量应予限制，可服用氨基酸制剂；

（5）除日间正常进食外，强调睡前加餐（200-300千卡）的必要性，研究显示睡前加餐（50克碳水化合物为主）有助于改善机体“饥饿状态” ，最终改善患者的机体代谢状态；

（6）对于合并大量腹水或浮肿患者，应适当控制食盐和水的摄入量。每日钠盐摄入量500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在1000ml左右，如有严重低钠血症，要在医生指导下调整。

（7）酸奶中含有较多乳酸菌，可抑制肠道内有害菌繁殖，并可促进钙、磷、铁的吸收，提倡二餐中间服用。

疾病预防

肝衰竭的预防，首先强调病因的预防：

（1）对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态，发现肝功能异常，在专科医生指导下及时采取有效治疗措施。，慢性肝炎患者一旦出现黄疸就要及时住院，警惕肝衰竭；

（2）已经口服抗病毒药物治疗的患者，不可擅自停用药物，一旦停药会造成病毒大量复制，引起的免疫反应会出现急性肝衰竭。要定期复查肝功能、乙肝病毒定量等，了解是否出现病毒变异，一旦出现及时调整治疗方案。停药的标准要按照指南精神执行；

（3）对于酗酒者，戒酒是必须的，还要坚持戒酒；

（4）药物使用应慎重，常见的药物性肝衰竭中中药不可忽视，摒除“中药无害”的想法。

并发症

葛宗成等回顾性分析437例肝衰竭患者中,急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭并发症发生率不同，肝性脑病发生率分别为70.7 %、41.3%、37.3%，腹水发生率分别为51. 2%、58.6%、88%，电解质紊乱发生率分别为65.8%、54.8%、81.5%，脑水肿发生率分别为70.7 %、35.6%、14.7%，肝肾综合征发生率分别为21.9%、18.3%、17.5%，自发性腹膜炎发生率分别为12.2%、22.1% 、52.7%，脑疝发生率分别为17.1%、8.6%、6.5%，上消化道出血发生率分别为12.2%、14.4%、30.5%。

(1)肝性脑病：肝衰竭时由于肝脏功能的全面障碍，可引起不同程度的神经系统失调综合症，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷，最终可导致死亡。

(2)水、电解质酸碱平衡失调：由于患者严重的消化道症状及利尿剂的使用，可出现低钠、低钾、高钾血症以及酸碱失调等。

(3)肾功能不全：由于有效循环血容量不足、内毒素等作用，可造成功能性肾功能不全，如不及时有效纠正，可进而导致器质性肾功能不全，最终肾衰竭。

(4)严重院内感染：由于患者机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等，住院期间可合并各种院内感染，加重病情，包括各种真菌和细菌等。

(5)凝血供能障碍所致各种出血：如鼻出血、粘膜瘀斑甚至内出血等。

(6)血糖代谢异常：由于食欲差及肝脏对葡萄糖的代谢障碍，可出现严重低血糖。

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