肝门

连接肝的脏面左、右侧纵沟

肝脏面正中有略呈“H”形的三条沟，长约5cm，其中横行的沟位于肝脏面正中，有肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支，肝的神经和淋巴管等由此出入，故称为肝门。这些进出肝门的结构外包被腹膜称肝蒂。连接肝的脏面左、右侧纵沟中分的横沟即肝门。肝门分第一肝门，第二肝门，第三肝门。

第二肝门血管的解剖及其临床意义

在处理布加综合征、肝外伤和肝叶切除以及肝脏移植时，需要精确掌握肝静脉和肝段下腔静脉的解剖。肝段肝静脉壁薄、无瓣膜、周围结缔组织少，固定于肝实质内，不易收缩，管腔内压为0～0．1cm水柱，吸气时呈负压状态H刊。肝静脉损伤以及手术中分离左侧三角韧带和冠状韧带时，有时可撕裂下腔静脉、左肝静脉或左膈下静脉，常常导致大出血和气栓形成。供应肝脏的门静脉系统和肝动脉系统经过中央静脉和小叶下静脉汇合成肝静脉，多于第二肝门和第三肝门汇人下腔静脉。汇入第二肝门的下腔静脉口径较大，主要包括肝右静脉、肝左静脉和肝中静脉，绝大多数的肝脏血液靠其引流。肝静脉是惟一引流肝脏血液的静脉，在半肝或肝叶切除时，应防止损伤各肝静脉主干，确保充分引流残肝静脉血液。在布加综合征时肝静脉流出道梗阻或肝静脉引流不畅，可导致肝实质淤血性肿大、肝硬化或门脉高压。当部分肝静脉阻塞时，通畅的肝静脉和阻塞的肝静脉之间、肝脏被膜下弓与肝脏实质窦状间隙、膈静脉和肝静脉之间、肝静脉和肝短静脉之间、小叶间和肝周围粘连带之间以及肝周围韧带等广泛形成侧支循环。研究表明，至少保持一支主要肝静脉通畅，方能在门静脉和叶间静脉之间建立代偿性侧支循环，维护肝脏的功能，否则会发生急性或爆发性肝脏功能衰竭或急性或爆发性布加综合征。第三肝门是下腔静脉肝后段右半侧壁下1/4份同肝接壤处，此处有大量不同口径的肝静脉支，这些中小静脉又称肝短静脉，为数较多，有人报道可多达30—50支，术中若处理不当，常常导致难以控制的出血。在众多肝短静脉中常常存在1支粗大的肝短静脉，本资料均发生在下腔静脉的右后侧，直径为(8．74-3．1)mm，我们称之为右侧粗干。掌握这些特点对肝外科手术、肝静脉造影、测压和BCS直视手术等均具有重要意义。

腹腔镜肝门解剖的技术要点

腹腔镜解剖性肝切除的难点和关键是第一、第二肝门的解剖。由于良好的视野及更直观的显露，腹腔镜下较传统开腹手术更易完成第一、第二肝门的解剖。腹腔镜下的肝门解剖技巧仍是基于传统开腹的肝门解剖技术，但又具其特殊性。作者通过28例腹腔镜解剖性肝切除的经验，总结腹腔镜下肝门解剖的技术要点有：①术前分析CT或MRI等影像学资料，以明确肝门的血管走向及是否存在血管变异。②术中对肝门解剖的精准判断是手术成功的重要前提。③由于腹腔镜手术缺乏手的触觉和对深度的把握，且动作被放大，容易发生操作失误和意外损伤，因此，动作必须轻柔，避免幅度过大，应做到逐层解剖，由浅入深。④尽量使用超声刀解剖，对第一肝门的解剖从左侧开始，先解剖肝动脉，然后解剖门静脉，对门静脉的解剖困难时可不必骨骼化，能夹闭即可。对左半肝各段血管的解剖，可于矢状部肝门处分别解剖，按需夹闭相应肝段血管。⑤解剖结构不清时可用吸引器反复推拨冲吸，钝性分离，组织结构往往能逐步显露清楚。⑥一旦术中发生意外出血，可用器械或纱布块暂时压迫出血部位减少出血，根据出血部位和性状作出判断，直视下选择正确的止血方法，必要时可阻断第一肝门。对发生在第二、第三肝门的不易控制的出血，应及时中转开腹，以免发生意外。⑦对第二肝门的解剖应充分游离肝周韧带，应小心谨慎，防止撕裂肝静脉，成功分离出肝静脉后以1～2枚钛夹预阻断即可，应尽量避免在肝实质外结扎切断肝静脉。⑨对于第三肝门的解剖应遵循“由下至上、由外至内”的原则，以钝性分离为主，逐一夹闭、离断各支肝短静脉，应避免过度牵拉肝脏造成肝短静脉撕裂出血。

腹腔镜肝切除是一项风险高、难度大的手术，如能熟练掌握腹腔镜下的肝门解剖技术，将有可能使这一手术变得安全、简便。由于左外叶和左半肝的血管在肝外走行比右肝的长，在腹腔镜下解剖性分离比较容易，较传统开腹手术更具优势。因此，左外叶切除有可能成为腹腔镜技术的又一金标准手术。

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