股骨外上髁

医学名词

股骨（femur）是人体中最大的长管状骨，可分为一体两端。上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头，与髋臼相关节。下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别叫做内侧髁和外侧髁。内侧髁的内侧面和外侧髁的外侧面各有一粗糙隆起，分别叫做内上髁和外上髁。内上髁的上方有一三角形突起，叫做骨收肌结节，为内收肌腱附着处。

股骨转子间骨折

股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，故其预后远较股骨颈骨折为佳。

股骨转子间骨折发生部位：大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。

股骨矩：决定了转子间骨折的稳定性位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连后缘与股骨上端外后侧相连上极与股骨颈后侧骨皮质融合下极与股骨干后内侧骨皮质融合。

病因与分类

间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地；直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击；病理性骨折：骨的囊性病变；据股骨矩是否完整分为稳定性骨折：股骨矩完整；不稳定性骨折：股骨矩不完整。

Tromzo-Evans分类

Ⅰ型：单纯的，骨折线由外上向下，无移位

Ⅱ型：Ⅰ型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整

Ⅲ型：Ⅱ型+小转子转折+移位，累及股骨矩，常伴有转子间后部骨折

Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折

Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏

临床表现和诊断

转子区肿痛瘀斑，下肢不能活动转子间压痛，准子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。

治疗

非手术治疗：牵引复位后绝对卧床休息并通过石膏，肢具进行有力的外固定，固定时间大约8周左右。或者手术切开复位内固定治疗，效果更佳，并可以减少并发症发生。

适应症：稳定性股骨转子间骨折

动力髋（DHS）、股骨近端解剖钢板固定：DHS应用于Ⅰ型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型

骨折，股骨近端解剖钢板应用于Ⅴ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。

适应症：不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败

方法：切开复位、内固定

手术治疗：股骨近端带锁髓内钉（PFN）固定：应用于Ⅲ型和Ⅳ型粉碎性不稳定性骨折。

股骨髁部骨折，尤其是髁上髁间粉碎性骨折，治疗上多采用手术复位并行坚强的内固定，恢复完整的关节面及正常关节关系是治疗的关键，自2001年以来我科应用于股骨髁上髁间骨折行金属异型接骨板内固定27例，随访6个月～3年，手术疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例27例，其中男20例，女7例，年龄16～45岁，平均24岁。损伤部位：左股16例，右股11例。致伤因素：车祸伤21例，摔伤6例。骨折类型：股骨远端骨近AO标准：B1型4例，B2型3例，C1型11例，C2型7例，C3型2例。所有病人术前术后均行X线摄片以明确骨折类型和移位程序。

1.2 主要器械金属异型接骨钢板及螺钉（包括松质骨螺钉、皮质骨加压螺钉），测量尺，丝纹及套筒。

1.3 手术方法（1）采用膝前外侧切口。即自大腿下1/4前外侧至髌骨下缘，做长约10～12 cm纵行切口。切口皮肤、皮下组织及阔筋膜，自股外侧肌与股骨肌腱之间的连接处切开，并切开骨间肌。纵行切开骨膜，并做骨膜下剥离，清除血肿后，即可显露骨折部，此时尽可能避开髌上滑膜囊。（2）充分显露髁间骨折后，助手轻微屈曲膝关节，并向下牵引小腿，用手法及骨膜剥离器撬动两髁部骨折块，使骨折解剖复位。此时注意避免损伤关节面软骨。（3）选一合适的5孔钢板或特别钢板，置于髁部骨折外侧，自钢板最下一孔，用风钻或电钻经外髁向内髁横钻一骨孔，拧1枚长螺钉固定髁间骨折部，于其上方斜向内髁钻股孔，再以较长螺钉加强固定髁部骨折。此时T或Y型骨折变为髁上骨折。然后复位髁上骨折，将钢板调正于股骨干外侧面，钻好钢板余下骨孔后用长短合适的螺钉一一拧紧固定。放松止血带，彻底止血，将髌骨复位，逐层缝合切口。将膝关节置于功能位，用长腿石膏托固定。

1.4 术后处理（1）术后将患肢抬高，尽早开始进行股四头肌收缩活动，术后2周拆线，3～4周后扶双拐下床活动，但患肢不负重。6～8周去石膏托，开始练习膝关节活动，并辅以理疗。待X线摄片证实骨愈合后，可加强膝关节屈伸活动锻炼，并弃拐负重和行走。（2）骨折愈合牢固后，早日取出内固定物。

2 结果

2.1 骨折复位情况对所有患者后X线片观察均恢复股骨髁关节面及股骨轴向力线。本组27例均获随访，术后无一例出现固定物松动，骨折再移位情况。

2.2 膝关节术后功能评价对本组27例患者中已经骨性愈合的14例随访结果：膝关节活动范围100°以上，行走无痛者4例，活动范围在90°以下，行走疼痛者1例。所有病人术后膝关节功能均获恢复，大部分病人术后膝关节功能均已获恢复，大部分病人术后膝关节功能恢复优秀，手术效果满意。在股骨髁间骨折的治疗中优于其他方法。

由于股骨髁骨折、髁间骨折、髁间粉碎性骨折的特殊性，对它的治疗经历了一个比较长的发展过程，形成了多系列的内固定器械。笔者认为：金属异型接骨板在股骨髁上髁间骨折内固定在股骨髁间骨折、髁间粉碎性骨折的治疗中较前器械设计合理，操作方便，材料选用钛合金，组织相容性好，机械精度高，可以免除外固定早期施行膝关节活动，有效避免了术后并发症的发生，并对骨折的愈合及膝关节伸曲功能的早期恢复有着积极的促进作用。

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