肢体功能位

肢体损伤程度的鉴定

在法医活体鉴定实践中，适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行肢体损伤程度的鉴定，在损伤鉴定中占有相当大的比例，也是相当复杂，最不易被法医鉴定人掌握的。为更好地掌握《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的精神实质，在鉴定实践中做到不枉不纵，充分体现司法鉴定的公正性、权威性。下面根据多年的实践经验，结合相关文献资料总结如下：

概念

根据全国高等院校教材《康复医学》规定，上肢功能的评定是以手功能为主要依据的，而下肢功能评定是以步行能力和步态分析为主要依据的，也就是说，在上、下肢功能评定中手和脚的功能是至关重要且不可缺的。而新标准规定肢体丧失功能的计算是用上、下肢体三大关节功能丧失功能程度的比例分别乘以上、下肢体三大关节相应的权重指数，再用它的积相加，分别算出各肢体丧失功能的比例.显然，新标准对肢体丧失功能的计算不包括手功能或足功能。按照新标准附则5.1条之规定同一部位和性质的伤残，不得采用本标准条文二条以上或同一条文二次以上进行评定；当周围神经损伤同时影响肢体大关节和手或脚功能时，如果只能按肢体功能丧失程度或手功能丧失程度一个条文评定伤残则是非常不合理的。在这种情况下，应该对伤者的肢体功能障碍和手或脚功能障碍分别评定伤残程度。如腕关节损伤同时引起腕关节功能障碍和手功能障碍，如果以腕关节功能丧失程度作为评残的依据，由于腕关节功能在整个上肢功能中的权重指数只是0.18，即使腕关节功能完全丧失也只能评十级伤残；而手功能完全丧失可评定为七级伤残。在这种情况下，应该对腕关节功能障碍和手功能障碍同时进行评残，以保证伤者的合法权益。

标准

道路交通事故引起肢体功能障碍的直接原因是多种多样的，有骨、关节本身损伤，肌肉、肌腱损伤，也有神经、血管损伤。尤其是神经损伤，既有中枢的也有外周的。损伤部位的不同和损伤程度的不同，后果也不一样。应该说标准对不同的情况设置了不同的评定标准，但在具体规定方面还不够详细。因此，如何准确理解标准，正确把握和运用标准也是值得注意的一个问题。作者认为：一是对于神经系统严重损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体全瘫的，应直接援引有关颅脑、脊髓及周围神经损伤致肢体瘫痪（如四肢瘫、三肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫等）的条文，直接评定伤残程度。二是对于神经系统损伤，包括颅脑、脊髓及周围神经根性或丛性损伤，引起肢体功能部份肌肉瘫痪，则不宜直接援引上述标准评定伤残程度。可适用于标准所规定先计算肢体丧失功能的比例，再援引有关标准（肢体丧失功能的百分数）进行评定伤残程度。

比例计算

新标准虽然规定了根据关节丧失功能比例和关节权重指数计算肢体丧失功能比例的方法，但如何计算各关节的功能丧失比例在标准中未作进一步的说明。实际这个问题在老标准中就已存在。长期以来，大多采用关节运动活动度作为评定关节功能丧失程度，但实际上二者是不能等同的，在有些情况下甚至是极不合理的。例如，周围神经部分性损伤所引起的关节功能损失障碍，可能并不影响关节的运动活动度，但由于肌力严重下降，关节运动弛缓、无力，关节的实际功能损失已非常严重。为了较合理地解决所存在的问题，我们借鉴中华医学会手外科学会关于上肢周围神经功能评定中的一些做法，将关节运动活动度和肌力同时作为评定关节功能的指标，以弥补单纯依靠关节运动活动度计算关节功能的局限性。并采用计分的方法，根据计分结果评定关节功能丧失比例。

根据损伤引起关节功能障碍的不同，计分的方法也不一样。一是颅脑、脊髓及周围神经损伤，引起肢体部分肌肉肌力下降，不伴有关节运动活动度受限的，只以肌力计分结果评定伤残程度；二是骨、关节损伤，或伴有肌肉或肌腱的损伤，但不伴有神经损伤，或虽伴有神经性损伤，但损伤轻微，不伴有肌力下降的，只以关节运动活动度计分结果评定伤残程度；三是上述损伤兼而有之，既有关节运动活动度的受限，又有肌力的下降，则综合关节运动活动度和肌力计分的结果评定伤残程度。

计算方法

关节活动度正常值参照《中华人民共和国国家标准事故损失工作日标准》（GB/15499-1995）。如系单侧肢体功能障碍应以健侧关节活动度作为参考，但双侧关节活动度均有减损时，应以国标所规定的正常值以低限为参考。评定关节功能障碍时，其关节活动度凡达到国标所规定的正常值低限时均不认为有关节功能障碍。根据损伤的不同计算方法也不一样。1、颅脑、脊髓及周围神经损伤，引起肢体部分肌肉肌力下降，不伴有关节运动活动度受限的，以肌力计分结果占肌力计分总分（40分）的比例作为关节功能丧失程度。

计算公式为：L=（1-S/40）×100%

L为关节功能丧失程度；S为计分结果。

例如，一伤者系单纯性神经损伤所致膝关节功能障碍，肌力测试结果累计得分为25分，根据公式计算其膝关节功能丧失程度为L=（1-25/40）×100%=37.5%

2、骨、关节损伤，或伴有肌肉或肌腱的损伤，但不伴有神经损伤，或虽伴有神经性损伤，但损伤轻微，不伴有肌力下降的，以关节运动活动度计分结果作为关节功能丧失程度。

计算公式同上：L=（1-S/40）×100%

例如，一伤者系骨关节单纯性损伤致肩关节功能障碍，根据《中华人民共和国国家标准事故损失工作日标准》中所规定的关节活动度与计分方法得分20分，则根据公式计算其肩关节功能丧失程度为L=（1-20/40）×100%=50%。

3、上述两种类型的损伤兼而有之，既有关节运动活动度的受限，又有肌力的下降，则根据关节运动活动度和肌力计分结果占总分（80分）的比例作为关节功能丧失程度。

计算公式为：L=（1-S/80）×100%

L为关节功能丧失程度；S为关节运动活动度和肌力计分累计结果。如一伤者肘关节损伤，测得关节运动活动度30分，肌力测定为24分。累计为54分，则肘关节功能丧失程度为L=（1-54/80）×100%=32.5%。

当弄清上述四个问题后，在应用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定时，就可以得心应手。所作出的鉴定结论就十分准确，就能充分体现双方当事人的合法权益。

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