肩关节结核

结核分子杆菌所引起的肩关节慢性炎症

肩关节结核是由结核分子杆菌所引起的肩关节慢性炎症，可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核三种。肩关节结核发病较少，男性略多于女性，左右侧无明显差异，但双侧同时发病者十分少见。发病多为成年人，尤以青壮年最为多见。肩关节结核发病率低，与上肢负重较轻、肩关节周围有较多肌肉覆盖血液供应丰富有关。

病因

1.结核分枝杆菌感染

原发于骨骺干骺端，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织。干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞，脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。

2.关节滑膜异常

发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏，发病之初，滑膜结核性炎症，充血、增生、肥厚、结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质，骨质破坏，导致全关节结核。关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘管，进而继发性感染。

临床表现

肩关节结核如无合并症通常全身症状较轻，仅有肩部不适、乏力、不愿活动，同时结核中毒症状亦不甚明显。随着病变的进展局部症状渐次明显，主要表现在疼痛、功能障碍、肌萎缩及脓肿、瘘管等方面。

1.疼痛

是出现最早的症状，开始仅表现为劳累及活动时的酸痛，休息则消失。单纯型骨结核的痛点常局限在骨病灶处，而滑膜型结核和全关节结核则为关节周围弥散性疼痛，往往没有局限性痛点。单纯骨结核初时疼痛多在肩关节前内侧或关节周围，以后渐渐固定在结节间沟、肱骨大结节及肱骨上干骺端。疼痛反复发作并伴明显局限性叩压痛，有时疼痛可沿臂丛神经向肘部、手和肩胛部及腋部放散。肩关节结核通常疼痛不甚严重，但当脓肿、瘘管形成，有急性感染时，可出现剧烈疼痛、高热、局部红肿等症状。

2.功能障碍

患肢无力是早期功能障碍的主要表现之一。这种患肢无力是反射性的，因为当肌肉收缩引起关节活动时，对病变关节产生压力引起疼痛，使肌肉反射性地放弃用力，造成患肢无力的感觉。随病变进展出现关节外展、外旋障碍，如梳头及背部瘙痒等的不便，以后逐渐出现后伸及前屈受限，穿衣、脱衣不便。随着病变进一步进展疼痛增强，肌肉反应性痉挛使关节处于强迫体位，如上臂紧贴胸壁，手不能上举摸贴面部。

3.肌萎缩

肩关节外形上最早的改变即是肩部肌肉的萎缩，首先三角肌的中央束萎缩特别明显。开始肌肉萎缩时是废用性的（关节因疼痛不敢活动所致），以后病变向关节周围波及，则进而成为病理性改变，肌纤维变性萎缩，肌萎缩由三角肌开始逐渐波及关节周围诸肌，如肩胛肌等。

4.脓肿及瘘管形成

肩关节结核晚期病变由关节蔓延至关节周围软组织，关节周围肿胀并形成脓肿和瘘管，局部皮肤变得苍白发亮并伴有明显的静脉曲张。因此有人也把肩关节结核称为“白肿”。肩关节结核脓肿常出现在三角肌止点处和肱二头肌间沟水平，有时脓液还可沿肩胛下肌扩散达腋窝后壁，少数情况下脓肿还可向冈上、下窝及肘部流注。脓肿和瘘管初始多为单发，随着病程延长和混合感染时急性炎症的扩散，才在肩关节周围形成多个瘘管。随着瘘管的形成脓性分泌物排出，全部炎症体征逐渐减轻消退，病变逐渐静止。

检查

X线表现：单纯型滑膜结核X线无典型征象，仅表现为弥散性骨质疏松及关节囊肿胀。单纯型骨结核可见肩胛盂、肱骨头、大结节等骨质破坏。中心型呈多囊性改变，并可有死骨形成，边缘型则以溶骨性破坏及骨质缺损为主，病程较长时骨质破坏区边缘可有轻度骨密度增高改变。关节间隙之改变在病变早期可见增宽，因关节内积液所致，以后随着病变进展关节软骨破坏间隙逐渐变窄，最后关节间隙消失，关节发生纤维性或骨性强直。肱骨头破坏严重甚至消失，有时还可发生肱骨头向下脱位或半脱位。

诊断

肩关节结核早期因全身及局部症状轻微隐匿，X线检查无典型征象显示，因而诊断较困难。临床上常把单关节慢性疼痛、病程长、病变进展慢、X线显示单纯性骨破坏视为早期肩关节结核的一个特点，可疑者可行CT或MRI检查，通过骨关节、滑膜及关节周围软组织影像变化可对早期结核病变及脓肿的诊断有所帮助。确诊仍需通过关节穿刺结核分枝杆菌培养和活检证实。晚期出现脓肿或瘘管诊断多无困难。

鉴别诊断

1.肩关节周围炎

好发于50岁以上患者。常有扭伤史，女性较多见，疼痛与关节活动障碍逐渐加重。X线显示骨质疏松而无骨质破坏。局部封闭及主动渐进性功能锻炼可增加关节功能，减轻关节的疼痛。

2.类风湿性关节炎

女性多于男性，一般不单独侵犯一侧肩关节，常对称性累及全身多个关节，常从手（足）指（趾）间关节开始。除关节有病理性改变外还可涉及心、肺、脾脏及血管、淋巴、浆膜等脏器。类风湿因子（RF）可为阳性。

3.急性化脓性肩关节炎

发病急骤，常同时有其他化脓性感染病灶存在，全身中毒症状和局部炎症明显，高热、疼痛、白细胞显著增高，迅速形成脓肿并破溃形成瘘管。脓及血细菌培养多有细菌生长。

4.夏科关节病

多见于脊髓空洞疾患，关节肿胀明显，X线显示骨质破坏严重但疼痛及关节功能障碍却不明显，神经系统检查常可发现感觉异常、痛温觉消失。

治疗

1.保守治疗

由于肩部肌肉丰富，血运好，多数患者经过较长时间的保守治疗可获得治愈，特别是对于儿童和单纯滑膜结核应考虑采取保守治疗。①规则抗结核药物化疗；②关节制动以利关节修复，一般可用三角巾做前臂悬吊制动，或将患肢用外展支架或胸肱石膏将患肩关节固定在外展30°～60°、前屈20°～30°，肘关节屈曲呈90°，前臂中立位；③关节穿刺抽液时应于肩关节前方、喙突下方进针，局部注射异烟肼100～200毫克和链霉素1.0克。对于保守治疗效果不好者可考虑手术治疗。

2.手术治疗

对于保守治疗无效的单纯滑膜结核、单纯型骨结核、全关节结核应积极考虑手术治疗。肩关节结核手术通常有以下四种：①适合于单纯滑膜结核的滑膜切除术。②适用于单纯性骨结核和早期全关节结核的病灶清除术。③晚期全关节结核则应行病灶清除加关节融合术。④肱骨头切除术适用于晚期全关节结核肱骨头破坏严重、患者年龄较大并为非体力劳动者。

预后

肩关节单纯滑膜结核的临床经过和结局通常较单纯骨结核好。单纯滑膜结核的滑膜呈充血和膜样结核肉芽增生、渗出，较少形成较大脓肿和破溃形成瘘管。经治疗大部分关节的形态与功能可恢复，在某些情况下少数病例也可转变为全关节结核。而单纯骨结核病理变化则较严重，此病大多从肱骨头开始，病变为高破坏性肉芽性骨疡，在局部骨质呈进行性破坏和大量肉芽生成，骨质破坏缺损，软骨被侵袭剥脱，病变迅速波及整个关节，关节内充满增生的结核性肉芽组织、渗出物、干酪坏死物及脓液等。关节外局部软组织肿胀、脓肿破溃形成瘘管。也有一部分病例因肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，病变容易吸收，临床渗出及肿胀不明显，而以关节周围肌肉萎缩为其主要表现，临床称之为“干性骨疡”。肩关节结核因关节周围肌肉长期废用而多萎缩，少数患者久之可致肱骨头半脱位和脱位。儿童则可因肱骨上端骨骺破坏而影响肱骨生长发育，造成日后上肢短缩。

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