肌腱袖

身体构造

肌腱袖，又称肩袖(shouldercuff)或称旋转袖(rotatorcuff)，是由起于肩胛骨止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成，上述4块肌的肌腱经过肩关节的上、后和前方时与肩关节囊紧贴，并互相连接形成一近似环形的腱板围绕肩关节，对肩关节的稳定起重要的作用。由于肩关节囊很松弛，肩关节周围这些小肌的收缩，可保持肱骨头与肩胛骨的关节面相接触，此作用较为重要。

解剖结构

肩袖肌的形态特点

1.冈上肌。冈上肌是6块肩带肌中相对较小的一块，位于肩胛骨冈上窝内，斜方肌的深面，为长三角形双羽状肌。起自冈上窝，向外行经喙肩弓之下，以扁阔肌腱止于肱骨大结节的上部，与肩关节囊紧密结合形成肩袖的顶和肩峰下滑囊的底。冈上肌收缩可使臂外展，特别是在肩关节最初起动外展15°时起主要作用，当外展超过15°时三角肌参与而起主要外展作用。该肌有助于抵抗由于地心引力作用而使得臂向下移位，而使肩关节保持正常解剖位，同时冈上肌还可将肱骨头向关节盂施压而起到维持肩关节稳定的作用。冈上肌由肩胛上神经的分支支配，由C5、C6神经的纤维组成，有50%由C4来的纤维参加。

此神经起于臂丛上干，向上外斜行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深面，至肩胛切迹处，经肩胛横韧带下方至冈上窝，发冈上肌支、肩关节支和肩锁关节支。肩胛上神经在经过肩胛切迹处相对固定，使其重复运动时在此处易于受损；肩胛骨骨折、肩关节脱位以及锁骨外侧端骨折也可致肩胛上神经损伤，一旦受到损伤肩外展力量会减弱。

冈上肌腱的撕裂多发生在运动中突发暴力作用于臂部所致，是最常见的肌腱袖损伤。在老年人由于退行性变易发生肌腱袖撕裂，冈上肌腱撕裂肩关节不稳而至关节的功能障碍。冈上肌腱在任何年都有可能发生炎症，称之为冈上肌腱炎，肩关节初始的外展困难，但肩关节活动启开后关节疼痛消失。

2.冈下肌。冈下肌位于肩胛肌背面的冈下窝内，部分被三角肌和斜方肌遮盖，为三角形的扁肌，较冈上肌发达。起自冈下窝及冈下筋膜，肌纤维向上外逐渐集中形成扁腱构成肌腱袖的后份，经关节囊的后面，止于肱骨大结节中份。在冈下肌腱与关节囊之间有一滑膜囊-冈下肌腱下囊。冈下肌收缩可使肱骨外展，与小圆肌共同作用使肱骨旋外。冈下肌受肩胛上神经支配。从肩胛上神经的行程中，经岗盂切迹处也是相对较固定，凡上肢过度前伸重复运动或超体位交叉内收(如排球运动员做扣球动作)，有可能使肩胛上神经过度牵拉，导致肩胛上神经损伤冈下肌萎缩。

3.小圆肌。小圆肌位于冈下肌的下方，大部分被三角肌所遮盖，为圆柱形的小肌。起自肩胛肌外侧缘的上2/3的背面，肌束向外移行于扁腱，止于肱骨大结节的下份和肩关节囊，形成肌腱袖的后份，与关节囊后方紧密愈合。小圆肌的变异，小圆肌与冈下肌愈合者占12%，其中部分愈合点8%，全部愈合点4%。小圆肌收缩拉臂后伸，与冈下肌共同作用使肱骨旋外。小圆肌由腋神经支配，由来自C7、C8的神经纤维组成。

4.肩胛下肌。肩胛下肌位于肩胛下窝内，前面与前锯肌相贴，为一较大的三角形扁肌。起自肩胛下窝的内2/3、肩胛腋缘前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纤维向外逐渐汇集，移行于扁腱经肩关节囊前面，止于肱骨小结节及关节囊前壁。肌腱与关节囊前面之间，有一肩胛下肌腱下囊，该囊常与肩关节腔相交通。肩胛下肌收缩时，使肱骨内收并旋内，当臂上举时将肱骨头拉向前下方；它是肩关节前方有力的保护结构，防止肱骨头向前下方脱位。肩胛下肌的变异。有时可见一些额外小肌束，自腋缘或盂下粗隆与肱三头肌长头共同起始，止于肱骨小结节嵴，称之为小肩胛下肌。肩胛下肌由肩胛下神经支配，有上、下两支，起于后束。上肩胛下神经，由来自C5、C6的神经纤维组成。位于腋后窝上后部，常为两支，下降分布于肩胛下肌上部。下肩胛下神经，经肩胛下动脉后侧分支至大圆肌；有1～2支，至肩胛下肌腋窝缘附近，支配该肌下部。

5.肌腱袖的血供肩袖的血供主要来自旋肱前动脉的肱二头肌腱沟支，肩胛上动脉的冈上、冈下支的分支，旋肱后动脉的升支的分支以及肩胛大动脉的分支。旋肱前动脉在肱二头肌长头之下发出升、降支，与旋肱后动脉的相应分支相吻合，升支走行于肱二头肌腱沟内，分支供应关节囊、肩袖及肱骨头。弓状动脉为发自旋肱前动脉的前外侧支(肱二头肌腱沟动脉分支)，呈弓形向外越过肱骨的前面，向上发一些分支直接至肩袖。

肌腱袖的组织结构与损伤修复

在组织学结构上，肩袖可视为3层构造，即滑囊层、中间层和关节面层。肩袖及其表面结构是由大束腱纤维、小束腱纤维和疏松结缔组织构成。肩袖损伤的修复可分为外在修复方式(Ⅰ型)和内在修复方式(Ⅱ型)。Ⅰ型修复是指肩袖损伤后依靠滑膜组织及血管增生来修复。病变区大量血管增生，滑膜长入，纤维母细胞形成大量胶原，通过纤维的编织来完成肩袖的连续性，此过程多发生在滑膜层。Ⅱ型修复是指肩袖损伤后依靠腱细胞本身的分化来修复。一部分腱细胞演化为纤维母细胞，而另一部分细胞分化形成软骨细胞，从而修复肩袖的损伤，此变化多发生在肩袖的中间层和关节面层。

肌腱袖周围的滑液囊

肩关节的周围滑液囊甚多，其主要作用在于便利肩关节的活动，与肩袖密切相关恒定的主要有下述两个滑液囊。

1、肩峰下囊。肩峰下囊和三角肌下囊均介于三角肌深面与喙肩弓及肩关节外侧面之间，在儿童虽有一薄隔将两者分开，但在成人常互相交通，应视为一个整体。肩峰下囊上为肩峰、三角肌，底为冈上肌腱与关节囊上部融合部见。当肩关节外展90°时，肩峰下囊几乎隐而不见。肩峰下囊常随年龄增加而发生退变，囊壁增厚，老年人特别是过去从事体力劳动者，肩袖可发生磨损并减弱，甚至发生部分性或完全性撕裂，也有的冈上肌腱发生穿孔，如此肩峰下囊与肩关节相通。由于肱骨大结节与肩峰在肩外展活动中经常发生摩擦而硬化，其间的软组织包括肱二头肌腱均可发生磨损，导致肩痛和关节功能障碍。臂外展时，因有肩峰下囊充填作用，可平滑地完成外展。当此滑液囊发炎或炎性粘连可致肩关节外展障碍，并产生剧痛。

2、肩胛下肌腱下囊。肩胛下肌腱下囊或称肩胛下囊，位于肩胛下肌腱的深面，肩胛骨喙突基部的附近。囊的滑膜皱襞可互相重叠，在盂肱中韧带的上、下方与肩关节腔相通。

肩袖损伤的治疗方法

肩袖损伤的治疗原则应该包括:缓解损伤局部的炎症反应、去除损伤肩袖与邻近结构可能存在的撞击因素，以消除疼痛，促进肩关节功能的恢复，满足生活和运动的需要。

1、非手术治疗

对于小撕裂(<1．0cm)且Neer分期在Ⅰ期3个月内的损伤，同时症状不甚严重的患者可采取非手术治疗。非手术治疗治疗的方法包括:休息、患肢制动、非甾体抗炎药物的应用、局部封闭等。有研究者认为，巨大肩袖损伤非手术治疗的预后不佳，一般只有自觉症状的改善，而患肩功能无明显改善，但是对于一些年龄较大对肩部功能要求不高的巨大肩袖损伤患者可采用非手术治疗；对于损伤时间较长、肩袖及其周围组织脂肪浸润程度严重的巨大肩袖损伤患者，通常会根据其临床情况判断，手术效果较差可采取保守治疗并以不引起疼痛为原则。对于巨大的肩袖撕裂并且无手术要求的患者，可以使用非手术保守治疗，但应该定期使用MRI复查观察撕裂情况变化，及时调整治疗策略。

2、关节镜下手术治疗

关节镜是诊断肩袖损伤的最准确的方法，也是治疗肩袖损伤的一种方式，以往认为适用于中小型肩袖撕裂在，随着肩关节镜技术的发展，医师操作水平的提高，现已无明确界限。对长期保守治疗无效且其他检查方法不易确诊的病例，关节镜具有独特的诊治价值。手术方式包括:①肩峰下减压成形术，有研究者介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术，其目的就是解除因肩峰下狭窄而导致的撞击综合征，避免肌腱再受撞击，适用于肩峰下间隙狭窄喙肩韧带有骨赘存在的患者，近期有学者报道通过肩峰下减压成形术治疗钙化性肌腱炎获得确切疗效；②关节镜下肩袖缝合术；关节镜下修补肩袖损伤具有创伤小的优点，但缺点也很明显，由于暴露较少会导致肩袖重建后接触面积较少，腱-骨接触压力不够，这些都是影响腱-骨愈合的因素；③巨大肩袖撕裂的治疗，有学者报道通过肩关节镜治疗后，UCLA评分可提高17．1%～32．4%，疼痛评分可提高4．4～8．6分，功能评分可提高4．0%～9．2%，均提示肩关节镜术后可取得满意的治疗效果，国外有学者使用关节镜下修复巨大肩胛下肌损伤，在2～4年的临床随访调查结果中，发现肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

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