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肱骨内上髁骨折

病症

肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种，约占肘关节骨折的10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。骨折多发生在少年和儿童。这个年龄组，肱骨内上髁系属骨骺，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱，通称肱骨内上髁骨骺撕脱骨折。

病因
常为平地跌倒或投掷运动致伤。根据损伤的严重程度，可分为4度。
Ⅰ度损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。
Ⅱ度损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。
Ⅲ度损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。
Ⅳ度损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。
临床表现
儿童比成年人多见。受伤后肘内侧和内上髁周围软组织肿胀，或有较大血肿形成。临床检查肘关节的等腰三角形关系存在。疼痛，特别是肘内侧局部肿胀、压痛、正常内上髁的轮廓消失。肘关节活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力。合并肘关节脱位者，肘关节外形明显改变，功能障碍也更为明显，常合并有尺神经损伤症状。
发生肱骨内上髁撕脱骨折时肘关节内侧组织如侧副韧带、关节囊、内上髁和尺神经等均可能损伤。肘关节内侧肿胀，疼痛，局部皮下可见淤血。压痛局限于肘内侧。有时可触及骨摩擦感。肘关节伸屈和旋转功能受限。
肱骨内上髁骨骺与肱骨下端内髁部分离、移位或旋转移位，并据骨折片移位情况判断其移位程度。儿童肱骨内上髁骨折，较易与肱骨内髁、桡骨小头撕脱骨折有移位者相混淆，儿童肱骨内髁骨骺尚未出现之前（通常6岁），骨化中心的征象不能在X线片显示出来，骨骺线未闭合，更增加了鉴别诊断难度，必要时拍对侧肘关节X线片。详细体格检查，询问受伤情况，结合年龄特点。只有这样，才能准确诊断并选用较好的手术治疗方法。
X线诊断十分重要，应注意仔细观察。
Ⅰ度骨折有时可能漏诊，但有以下情况存在应考虑有骨折存在的可能：
1.当有脂肪垫征出现时，即肘部伤后出血或渗出物将冠状窝和鹰嘴窝内脂肪垫推开呈“八”字型；
2.骨骺与干骺端不平行；
3.骨骺边缘不清楚，特别是发现有薄层干骺端骨折片；
4.肱骨下端内外侧突起对称者，因正常的肱骨下端内外侧突起形状是不对称的，内上髁向内突起较多。
Ⅲ、Ⅳ度骨折应注意观察内上髁骨骺是否存在，如有困难应强调拍摄双侧同位置的正侧位或斜位X线片，观察双侧关节间隙是否等宽，双侧内上髁是否对称。5岁以下的儿童，因肱骨内上髁的骨化中心尚未出现，故较难与肱骨内髁骨折区别。严重损伤时应注意有无合并桡骨头、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁骨折存在。
尺神经走行于肱骨内上髁后方的尺神经沟内，骨折时尺神经可能被牵拉、辗挫，甚至连同骨折块一起嵌入关节间隙，造成尺神经损伤。
损伤类型：根据撕脱骨折片移位及肘关节变化，可分为四度。
Ⅰ度：肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。
Ⅱ度：内上髁骨折片，牵拉移位明显，可达肘关节水平位，并可能有旋转移位，手法复位较困难。
Ⅲ度：骨折片撕脱，瞬间外翻暴力较大，使关节内侧张开，骨折片嵌夹在关节间隙内，此骨折片与关节囊粘在一起，如纽扣样进入关节，很难手法整复。
Ⅳ度：肱骨内上髁撕脱骨折伴肘关节脱位，为内上髁骨折最严重的损伤，少数有合并尺神经损伤。
检查
主要进行查体及X线检查：
1.全面体检
注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。
2.X线检查
除肘关节正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位像及健侧肘关节正侧位片，尚应酌情行体层片或CT检查。
诊断
外伤史，肘关节内侧肿胀，疼痛，皮下淤血及局限性压痛，有时可触及骨折片，X线检查可确定诊断。同时应注意有无合并其他损伤，如桡骨头、颈、尺骨鹰嘴骨折等。
鉴别诊断
本病根据其外伤病史、临床表现和X线检查，一般能够做出诊断，但对于一些特殊的情况，则仍然需要仔细的鉴别。尤其是要与肱骨内上髁骨骺相鉴别，肱骨内上髁骨骺在6～10岁时出现，18岁左右闭合，但亦有不闭合者，应注意与骨折鉴别。
并发症
本病容易合并其他损伤，包括桡骨头、颈、尺骨鹰嘴骨折等。而本病最常见的并发症是肘内翻。有时伴有肘关节脱位，注意尺神经有无损伤。
治疗
无移位的肱骨内上髁骨折，无需复位，仅用长臂石膏托或超关节小夹板固定3～4周，拆除石膏或夹板后进行功能锻炼。Ⅱ度以上骨折应先利用手法复位，失败者再手术。
1.手法复位。
2.经皮撬拨复位固定
除Ⅰ度骨折一般不会移位外，其他类型骨折复位后不稳定，可发生再移位，在这种情况下，可采用闭合穿针固定；如骨折片有旋转，手法难以复位者，可采用经皮钢针撬拨复位，并用1～2枚克氏针作内固定，术后用石膏托或超关节小夹板外固定3～4周。
3.切开复位
适用于骨折分离较明显，或骨折片嵌入关节腔手法难以解脱，旋转移位手法未能纠正及合并尺神经损伤者。合并尺神经挫伤应予以检查，如较严重可同时做尺神经前置手术。术后用石膏托固定4～5周，拆除石膏托拔除钢针后进行功能锻炼。
预后
注意日常生活安全，无其他有效预防措施。而尤其要注意的是，本病容易并发肘内翻，因此对本病的患者，除了积极进行治疗外，还要注意预防肘内翻的发生。
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