肺结节

疾病表现

肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影。

发病原因

病因：尚不清楚。

评估方法

1.临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2.影像学方法69]：X线胸片和（或）胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比（1C级）。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查（结节处行薄层扫描），以便更好地描述结节特征（1C级）。

胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率，建议设定CT检查参数和扫描范围为：

（1）扫描参数：总辐射暴露剂量<5mSv；kVp为120，mAs<60；机架旋转速度<0.5；探测器准直径<1.5mm；扫描层厚1mm；扫描间距层厚（3D或CAD辅助应用时需有50%重叠）；

（2）扫描范围：从肺尖到肋隔角（包括全部肺），扫描采样时间<10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器＞16排，不需要造影剂。

3.肿瘤标志物：目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考3）：

（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

（3）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；

（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。

4.临床肺癌概率：尽管临床和影像学特征不能可靠地区分多数结节的良恶性，但在行影像学检查或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

评估大于8mm的实性结节

可根据图1流程评估直径为8~30mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响实性结节评估和处理的因素。

1.单个不明原因结节直径>8mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。

2.单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节（2C级）。

3.单个不明原因结节直径＞8mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像描述结节（2C级）[1]。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT（4），因其可同时进行手术前的预分期15-16）。

4.单个不明原因结节直径>8mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。

5.单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：

（1）当临床恶性肿瘤的概率很低时（<5%）；

（2）当临床概率低（<30%~40%），且功能成像检测结果是阴性（PET显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强15HU）；

（3）当穿刺活检未确诊，或PET显示病灶代谢不高时；

（4）当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性管理方法时。需注意的是：随访直径>8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。

6.对单个不明原因结节直径>8mm者：进行随访，建议在3~6、9~12以及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。

需注意的是：

（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；

（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。

7.单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检172）和（或）手术切除（2425（1C级）。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。

8.单个不明原因结节直径>8mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）（1723）：

（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；

（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%~60%）；

（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；

（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。

需注意的是选择活检的类型应基于：

①结节大小、位置和相关气道的关系；

②患者发生并发症的风险；

③可行的技术及术者的熟练程度。

9.单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下行手术诊断（2C级）（2425]：

（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；

（2）PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；

（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；

（4）患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。

10.单个不明原因结节直径>8mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术（242）（1C级）。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

评估小于等于8mm实性结节

可根据图2流程评估小于等于8mm实性结节，并注意以下具体事项。

1.单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间（2C级）：

（1）结节直径4mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；

（2）结节直径4~6mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；

（3）结节直径6~8mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节<8mm时，建议使用低剂量平扫技术。

2.存在一项或更多肺癌危险因素的直径<8mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间（2C级）：

（1）结节直径<4mm者应在12个月重新评估，如果没有变C化则转为常规年度检查；

（2）结节直径4～6mm时应在6～12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；

（3）结节直径6~8mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。

需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节<8mm时，建议使用低剂量平扫技术。

小结

合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。对于>8mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估矢各种替代管理方案的相关风险（表2，3）以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理（图1）。对于实性结节直径<8mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性。

小者，可考虑定期随访（图2）。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后，需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害，以及开发和验证新的无创性生物学标志物，协助诊断并判断预后。

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