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肾移植排斥反应

肾移植排斥反应

肾移植排斥反应是移植肾与受者产生免疫病理反应所致病症。由于供者、受者遗传背景的差异，若不使用免疫抑制剂，移植肾可能受到体内淋巴细胞为主的免疫活性细胞和抗体的“攻击”而出现排斥反应。肾移植排斥反应包括超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。

病因
1.细胞反应
T细胞被认为是同种移植异基因排异的主要介导者。细胞反应的4个时期相互间形成串联反应，最终产生细胞毒性T淋巴细胞，移植肾被破坏。
2.抗体介导的血管反应
抗体介导血管反应的机制与细胞反应相似，T细胞也参与了B细胞的激活过程，使B细胞进一步增殖和分化成为浆细胞，少量抗体结合于血管壁即可诱发抗体介导的移植物排斥。
3.预先存在的抗体反应
同种肾移植的超急性排异是由于受者在移植前存在抗供体的抗体，进行移植手术时，受者抗原抗体反应激活补体介导的组织损伤。这些抗体可以是受者以前接受过移植、接受输血、多次妊娠或感染而产生的。
临床表现
1.超急性排斥反应
临床表现为移植肾在血液循环恢复后无尿，或开始排尿继而无尿。在术中，移植肾在血液循环恢复后变硬呈红色，以后突然变软呈紫色，肾动脉搏动良好而静脉塌陷。
2.加速排斥反应
常发生在移植后2～5天，发生越早，程度越重。临床表现为全身症状较重，常有高热、畏寒、乏力、腹胀、尿量突然减少或几天内发展为无尿，肉眼血尿多见。伴移植肾肿胀压痛，血肌酐水平持续上升，血压显著升高。
3.急性排斥反应
一般发生于术后3个月内，临床表现为肾肿胀压痛、发热、乏力、尿量减少，体重增加及血压升高。生化检查中血肌酐及尿素氮水平升高，内生肌酐清除率降低，尿蛋白和红、白细胞增多。彩色多普勒超声检查可发现肾肿大，血管阻力增加；肾扫描发现肾血流量减少。
4.慢性排斥反应
发生于术后6～12个月，病情进展缓慢。表现为逐渐丧失肾功能伴高血压及肾小
球病变所致的血尿和蛋白尿。
检查
1.肾功能检查
血肌酐、尿素氮水平升高。
2.尿常规
尿中蛋白和红、白细胞增多。
3.B超检查
移植肾增大，阻力指数增大。
4.穿刺活检
有急性排斥的病理改变。
5.肾扫描
发现肾血流量减少。
诊断
1.超急性排斥反应
（1）移植肾在血液循环恢复后无尿或开始排尿继而无尿。
（2）移植肾在血液循环恢复后变硬呈红色，以后突然变软呈紫色，肾动脉搏动良好静脉塌陷。
（3）有急性排斥的病理改变。
2.加速性排斥反应
（1）常发生在移植后2～5天。
（2）临床表现为高热、畏寒、乏力、腹胀、尿量突然减少，肉眼血尿多见。
（3）伴移植肾肿胀压痛，血肌酐水平持续上升，血压显著升高。
3.急性排斥反应
（1）多发生在术后前3个月内，临床表现为肾肿胀压痛、发热、乏力、尿量减少，体重增加及血压升高等症状。
（2）生化检查中血肌酐及尿素氮水平升高，内生肌酐清除率降低。
（3）尿中蛋白和红、白细胞增多。
（4）彩色多普勒超声检查可发现移植肾增大，阻力指数增大。
（5）肾扫描发现肾血流量减少。
（6）有急性排斥的病理改变。
4.慢性排斥反应
发生于术后6～12个月以后，逐渐丧失肾功能伴高血压、血尿和蛋白尿。
治疗
1.超急性排斥反应
尚无有效治疗方法，一旦发生多数不可逆转，确诊后应行移植肾切除术。
2.加速排斥反应
总体疗效较差。临床常用的治疗方法如下。
（1）尽早使用抗胸腺细胞免疫球蛋白、抗人T细胞免疫球蛋白或抗人T细胞CD3鼠单克隆抗体。
（2）给予大剂量丙种球蛋白。
（3）血浆置换或免疫吸附直接去除致敏抗体。
若上述措施无效，应尽早切除移植肾，恢复透析状态，避免其他并发症。
3.急性排斥反应
治疗关键是及时处理。
（1）首选甲泼尼龙冲击治疗。
（2）甲泼尼龙冲击无效者，实施联合清除或中和抗体的方法。
（3）抗体介导的急性排斥反应需同时进行血浆置换或免疫吸附去除抗体，也可联合大剂量丙种球蛋白中和抗体。
4.慢性排斥反应
目前尚无特别有效的治疗方法。处理原则为早期预防急性排斥反应及保护残存肾功能。
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