肿瘤的综合治疗

综合运用现代技术对肿瘤进行治疗的过程

肿瘤的综合治疗，综合运用现代技术对肿瘤进行治疗的过程。

治疗方法

主要用于恶性肿瘤，可以改善许多晚期病人的近期疗效，对早期病例进行辅助内科和放射治疗，效果也很显著。现状　临床上治疗肿瘤有效的手段，分为6类：

①物理性、化学性或生物性方法。例如手术、放射治疗、激光治疗、热疗或冷冻切除或杀灭肿瘤；应用抗肿瘤药物、无水酒精或某些病毒局部涂抹或注射杀灭肿瘤，是目前最重要的治疗方法，应当首先选择。

②内科治疗。主要是各类抗肿瘤药物。

③生物治疗。

④封闭肿瘤表面受体（主要是生长受体）的单克隆抗体。

⑤阻断肿瘤新生血管。

⑥改变肿瘤调控基因。良性肿瘤一般以手术切除为主，对于某些局限性肿瘤单用手术方法有时即可治愈。生长在特殊部位的肿瘤（如垂体瘤）则手术困难，可进行放射治疗。多数恶性肿瘤在早期应首选手术治疗。除原发肿瘤外，还应将区域性淋巴结一并切除，这称“根治术”。但恶性肿瘤单纯手术治疗并不能防止复发和远处转移。即使是较小的手术，合并放射或药物治疗，对很多肿瘤也能取得较好的效果。20世纪上半叶，放射治疗只是一种缓解病情、延长寿命的姑息性手段。但随着经验的积累，新放射源及治疗方法的改善，目前已能根治多种早、中期肿瘤（如皮肤癌、子宫颈癌、鼻咽癌等）。但放射治疗还有一定的局限性，如果配合其他治疗方法，则疗效可有相当提高。如骨肉瘤、小细胞肺癌等播散趋向明显的肿瘤，即使可以切净，也应先作化学治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗。药物治疗的发展历史较短，肿瘤的化学治疗单独应用在多数肿瘤尚处于姑息性治疗的水平。但对于某些肿瘤如绒毛膜癌、急性淋巴细胞性白血病、睾丸肿瘤和恶性淋巴瘤等10多种肿瘤，已取得相当高的治愈率，可作为主要治疗手段。化疗正从姑息性治疗向根治水平过渡。因属全身治疗，对数量不多的播散性敏感肿瘤及手术时潜在的远处转移灶疗效最好。但是化疗也有对肿瘤细胞的选择抑制作用不强及全身用药毒性较大的缺点。中医治疗在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用方面，有其独特之处，但对肿瘤的局部控制作用一般较差。生物治疗目前正处于更新过程，新一代的生物反应调节剂(BRM)正在临床试用。这种生物疗法的作用，是一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的瘤细胞。它与常用的化疗药物作用不同，即只能杀灭一定比例的瘤细胞。现有的生物治疗方法只能在残存肿瘤细胞数量很少的条件下发挥作用，因此多作为辅助手段使用。此外，近年来受人瞩目的是根据肿瘤细胞受体和基因着眼于调控的靶向治疗；其他如诱导肿瘤细胞分化、凋亡，抑制新生血管的制剂等也都正在进行临床研究。20世纪60年代以来，在很多常见恶性肿瘤的治疗中综合治疗已经取代传统的单一治疗，睾丸肿瘤、骨肿瘤，尤因氏瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、急性白血病、乳腺癌、软组织肉瘤、头颈部癌和小细胞肺癌的治愈率已提高。由于改善了对于肿瘤的全身控制，某些肿瘤已扩散的病人仍可得治愈。但综合治疗仍存在很多问题，比较重要的有：对多数肿瘤来说仍缺乏可靠的估计残存细胞数量的指标，如生物化学和免疫学标记物；有些肿瘤药物治疗的疗效不高，存在耐药问题等。

模式　适于不同肿瘤的综合治疗模式可以归纳为以下几种：

①辅助放化疗（术后放化疗），适于乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肉瘤、头颈部癌等。

②化疗或放疗后手术，适于骨肉瘤（各期）、头颈部癌（Ⅱ–Ⅲ期）、乳腺癌（Ⅲ期）、卵巢癌、肺癌（ⅢA期）等。

③不能手术的病人先化疗或放疗后手术，适于卵巢肿瘤、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、头颈部癌等。

④放化疗同时进行（Ewing瘤模式），适于尤文瘤、非小细胞肺癌等。

⑤化放疗加生物治疗，适于非霍奇金氏淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。⑥基因或靶向治疗和其他治疗方法，适于乳腺癌、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠基质细胞瘤(GISTS)等。

治疗失败原因

肿瘤治疗失败的主要原因有：

①局部治疗不彻底，或肿瘤在不成功的治疗后局部复发。

②远处转移。

③机体免疫功能降低。综合治疗的目的是使原来不能手术的病人得以接受手术治疗；减低复发或播散的可能性以提高治愈率；或通过增强病人的免疫功能来提高治愈率和劳动力。肿瘤细胞增殖较快时不宜进行手术，增殖缓慢时进行手术，效果最佳。手术切除主要肿块后，由于负反馈作用，一些残存的处于停止期的细胞进入增殖周期，此时给予化疗效果最好；而经过一定时间的放疗以后，血管栓塞，纤维细胞增生，血运减少，此时若再作药物治疗，药物常不能进入肿瘤所在区域。因此，为了加强局部照射的疗效，最好在放疗之前或放疗之中合并应用化疗。放射线和某些药物能抑制机体的免疫功能，在机体免疫功能低下时，免疫治疗的效果差。所以，最好在手术、放疗或化疗之后，经过短期休息，当免疫功能有一定程度恢复之时才开始免疫治疗。但也不宜过晚，因为当肿瘤细胞增殖速度超过免疫杀伤能力时，免疫效果也不好。临床实践证明，对有些肿瘤单用局部治疗是不够的。例如，对于小腿上一个不大的骨肉瘤，虽及时进行下肢截肢术，但大多数病人会在半年到一年内死于肺转移；有的乳腺癌肿块可能不大，虽及时进行根治术或扩大根治术，但随后可能出现播散。因术前已有很难查知的微小转移灶。合理的辅助化疗可将这些微小的转移灶消灭于细胞数量不大之时。在有效的放疗、化疗之后再做手术(所谓“辅助手术”)将残余病灶切除，可以对放、化疗抗拒的某些癌细胞消除，提高治愈率。不但如此，通过对切除标本的深入检查，对肿瘤生物学本质也可有进一步认识。例如：已经发现，肺的小细胞癌治疗后有时残存部分鳞状上皮癌，这说明原来就是混合癌，睾丸肿瘤也是如此。治疗后对化疗、放疗敏感的成分被消灭，而不敏感的成分残留下来，若不予手术切除则可能成为复发转移的根源。其次，要作合理的、有计划的安排。对某些肿瘤，局部控制相对地具有重要地位；而对另一些肿瘤则必须加强必要的全身措施，才能达到根治的目的。一些常见肿瘤局部致死的百分率如下：中枢神经系统肿瘤和卵巢癌为90％，皮肤癌和肝癌为80％，食管癌、宫颈癌、宫体癌和前列腺癌为60％，其次是胃癌、大肠癌、头颈部癌、乳腺癌、肺癌、恶性淋巴瘤等。在肺癌的几种病理类型中，鳞癌治疗失败的原因以局部为主，小细胞癌则以远处播散为主，而腺癌和大细胞癌则二者兼有。这对治疗方法的选择都有关系。保护和增强机体的抗病能力。20世纪60年代初期，随着外科技术的提高，新放射源的应用和有效抗肿瘤药物的增多，肿瘤治疗中一度热衷于广泛切除、超根治术、大剂量照射和冲击化疗，但这些方法并不理想，还常带来严重的并发症和后遗症，70年代以来，许多肿瘤学家又转向比较保守的手术和综合治疗，这样能较好地保存劳动力。例如对早期乳腺癌施行改良手术配合放疗或化疗，疗效与根治术相同，对病人上臂活动能力无影响，甚至可以保存乳腺良好的外形。肢体和软组织肉瘤，局部切除加大剂量放疗和多程化疗可以不作截肢。

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