胃壁

解剖学名词

1、胃壁：胃壁分4层：①黏膜层。是胃壁最内层，富于血管，呈红色，由一层柱状上皮细胞组成，表面有密集小凹，位于黏膜内的大量腺体的腺管开口处。柱状上皮细胞分泌含有中性多糖黏蛋白的黏液。此层内尚有大量胃腺体。在胃黏膜腺体的基底部有薄层交织肌束，称之为黏膜肌层。胃排空时，黏膜呈现许多皱襞。②黏膜下层，为疏松结缔组织和弹性纤维所组成。内有丰富的血管和淋巴管以及Meissner神经网。③肌层。包括三层不同方向的肌纤维，内层是斜行纤维，中层是环行纤维，在幽门部最厚称幽门括约肌。外层是纵行纤维。④浆膜层。即腹膜层。

解剖

胃壁组织

胃壁的生理功能

胃壁最里层是黏膜层，厚度占胃壁的一半，上面布满小褶皱，能分泌胃液。胃黏膜表面上皮细胞和其分泌的黏液二者组成黏膜屏障，对胃黏膜具有保护作用。表面上皮细胞是一种不断更新的细胞，很易受损而脱落，但修复迅速，大约只需36小时即可。在正常情况下，表面上皮细胞大约每1～3天完全更新一次。

胃壁最外层是浆膜层，比较结实，包裹着胃，对其有保护作用。

胃壁中间是肌膜层，负责胃的蠕动。

与胃壁相关的疾病

1、先天性胃壁肌层缺损：先天性发育缺陷，与胚胎发育障碍有关。在胚胎发育过程中，胃壁环形肌发育较早，起始于食管下端，渐次向胃底大弯发展。胚胎第9周时，始出现斜形肌，随后出现纵行肌。在发育过程中如有停顿，即可形成胃壁肌层缺损。生后一般情况好，常在生后3～4天突然出现持续性进行性腹胀，伴呼吸困难、呕吐和发绀，肝浊音界和肠鸣音消失等，X线检查可确诊。

系一种少见而严重的先天性消化道疾病。由于胚胎期胃壁肌层发育不全而致。临床表现：患儿上腹部膨隆、拒食、呕吐；发生破裂后全腹胀满、呼吸困难、紫绀、心率速而脉弱；X线检查未破裂时胃呈气球样膨大；破裂后上腹部充气，胃泡消失。治疗：以手术为本。

病因

关于新生儿胃穿孔的病因有多种学说，如先天性胃壁发育缺陷，胃壁缺血坏死、溃疡、感染、机械性损伤等。本例患儿大部分胃壁肌层组织缺失伴胃壁坏死穿孔，而妊娠、分娩过程顺利，没有追问到有严重缺氧史及损伤病史，故应考虑为先天性胃壁发育缺陷。

临床表现与诊断

先天性因素所致的胃穿孔，一般发病较早。我院曾有一组报道均在出生4天内发病，最早为出生6小时。本病例出生24小时来院就诊时已经发生了穿孔，应属于早期病例。但患儿的具体穿孔时间难以考证。

据文献报告，胃壁穿孔发生前期患儿常出现不吃奶、哭闹、上腹部胀满、呕吐及呼吸困难等症状。腹立位X线平片常表现为难以解释原因的胃泡胀气，胃内容物滞留，远端肠管可正常充气。近年B超检查应用日益广泛，可能探及病变部位的胃壁菲薄而失去正常肌肉层次，但需要有高质量仪器和检查者具备经验。如果能在穿孔前做出诊断并手术，将可能明显提高疗效，但实际上难以做到。

先天性胃壁肌层缺损患儿一旦发生穿孔，病情将迅速进展。表现为突然加重的全腹胀，伴有腹部压痛与抵抗感(相当于成人的肌紧张)。稍晚期出现腹壁发红，肝浊音界消失，肠鸣音常常消失，全身情况恶化。本例患儿胃壁肌层缺损范围异常广泛且发生了穿孔，但全身情况和腹部检查相对好，考虑与就诊及时有关。及时得到诊断与治疗是本例患儿存活的重要原因。

腹立位X线平片对诊断有重要意义，典型表现为腹腔大量游离气体和横贯全腹的大气液面，胃泡影消失，肝脏居于中腹部，称为“钟摆征”。本例患儿膈下游离气体相对少，尚未出现大气液面，小肠有少量充气等征象均与穿孔到拍片的时间短有关。腹卧位X线平片的典型表现为“足球征”，大量气腹时出现。病情危重不能承受立位检查时可照水平左侧位X线片，以发现气腹。

治疗

本症必须经手术治疗，且因属危重急症，应在最短时间内做好术前准备。包括吸氧、保温、抗休克、改善微循环及静脉应用强有力的广谱抗生素控制感染等。大量气腹引起严重腹胀可导致呼吸困难，应即刻在剑突下方腹壁最高点用空针穿刺，抽出部分气体，以降低腹压、缓解症状。因病情进展迅速，不允许延误时间，常常是在给予上述治疗的同时进入手术室。本例患儿在入院1小时20分钟后手术。

手术治疗目的是阻断腹腔内继续受到污染和防止感染扩散，恢复消化道的连续性。先天性胃壁肌层缺损不可能通过简单修补手术完成治疗，应彻底切除穿孔部与肌层缺损部组织，在完全正常的胃壁组织处缝合修补。本例为异常广泛的大面积胃壁肌层缺损伴坏死、穿孔，切除5/6胃体后将胃窦与近胃底部吻合。采用间断单层吻合，操作方便、快捷，且最大限度地利用了仅有的胃壁组织。此点对于发育中的小儿具有重要意义。应尽力缩短时间，将手术创伤减到最低限度。

预后

本症诊治稍有延误常导致感染中毒性休克和败血症，最终进展为DIC与多器官功能衰竭而死亡。文献报道新生儿胃壁肌层缺损的病死率为35%～72%。

与死亡有关的因素包括：

①发病时间：发病时间越早提示病变越严重，本例在出生24小时就诊时已经发生穿孔。

②就诊时间：文献报道胃穿孔病程超过12小时病死率超过75%，就诊越晚，预后越差，就诊及时，可提高存活率。

③病变严重程度：本例穿孔面积5cm×3cm，但几乎大部分胃体肌层缺损，为本症的严重类型。患儿存活仍得益于就诊及时。

④掌握手术原则与操作技术：新生儿外科专业组医师实施手术，存活率明显提高。

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