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胃损伤

胃损伤

具有一定强度的各种致伤因素都可以引起胃损伤。然而，由于胃在腹腔内处于受保护的解剖位置，并能在腹腔中一定范围内移动，所以因外界暴力而致伤的机会不多。如受伤，亦常伴有腹腔内其他脏器的损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但较少见。胃损伤的直接后果是胃瘘，虽很少见但却是极为严重的并发症。

病因
胃损伤多为锐性器械所致的开放性胃损伤，闭合性破裂伤较少见。但病死率较高，应引起重视。
临床表现
1.上腹部疼痛
在钝性伤或胃内部伤后，呈持续性，钝痛、绞痛，若发生穿孔时，则腹痛可很快由上腹部向全腹部蔓延。但在刀刺伤或枪弹伤时，胃外伤引起的腹痛常常被腹壁损伤所导致的疼痛所掩盖。
2.休克症状
出现较早，并在严重病例中成为主要症状。呕血，量小时可为褐色，量大时可表现为直接呕出鲜血。出血超过800毫升可逐渐出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的症状。
3.腹膜炎表现
急性损伤造成胃壁破裂，胃内容物突然进入腹腔，可立即引起腹膜刺激征。
4.胃肠道症状
在胃受到钝性损伤，程度较轻还可出现恶心、呕吐、呃逆等一般的胃肠道症状。如发生幽门部胃壁血肿，由于幽门的完全或不全梗阻，还可出现腹胀、呕吐内容物等完全或不全梗阻的表现。
5.合并症状
在胃破裂穿孔中不一定合并肝胰损伤，而胃撕裂伤中多数合并肝胰损伤，甚至大血管损伤，大量出血可造成失血性休克。若合并肾脏损伤可出现血尿，膈肌受伤可出现呼吸困难、呼吸衰竭等。
检查
1.腹腔穿刺检查
抽出血性液体、混浊液体或胆汁样液体。
2.手术探查
在刀刺伤及枪弹伤时因腹腔已与外界相通，多数需要急诊剖腹探查，胃损伤诊断的确定通过手术探查证实。
3.X线、B超、CT
胃壁穿透伤时腹部立位X线平片可见膈下游离气体；腹部B超对腹腔内出血诊断更准确，可发现腹腔积液；CT对游离气体判断更清晰。
4.泛影葡胺造影
若已考虑有胃穿孔，且在留置胃管后吸出鲜血时，可经胃管注入泛影葡胺造影，有造影剂溢出到腹腔可证实。
5.胃镜检查
对于无合并有严重外伤，不必急诊手术处理时，采用胃镜检查。对于诊断胃腔自内向外穿孔可明确诊断，且可在胃镜下采取紧急止血等措施。
诊断
1.有明确上腹部或腹部外力钝性打击及锐性刺伤史、吞服化学药物病史。
2.闭合性损伤可根据呕吐物为血性液体，胃管抽出物为血性，腹痛的部位，腹膜炎体征，及X线检查见膈下游离气体，腹腔穿刺抽出胃内容物，即可确诊。
3.开放性损伤可根据伤口位置，伤口中流出的液体是否有大量血液及胃内容物来判断。
4.胃后壁或不全性胃壁破裂，症状和体征可不典型，早期不易诊断。可放置胃管吸引，以了解胃内有无血液，还可注入适量气体或水溶性造影剂如泛影葡胺进行摄片，可协助诊断。
并发症
常常合并其他腹腔脏器的损伤。胃瘘虽很少见但却是极为严重的并发症。
治疗
一旦确诊应及时手术，手术时应注意有无其他脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。
1.经鼻插入胃管吸引及洗胃等
经鼻插入胃管吸引，迅速吸出胃内容物，以免增加腹腔污染机会，并且防止腹膜炎的扩散，收集胃内容物化验，有助于化学损伤的诊断及减轻化学药物引起的胃黏膜损害和全身中毒症状，还可以经胃管注入弱酸、弱碱及牛奶等溶液以中和化学腐蚀剂，亦可用生理盐水洗胃。
2.抗休克治疗
输血、输液是治疗出血性休克的最好疗法。输血量应较大，且应在手术时及手术后继续进行，至血压稳定为止。输葡萄糖溶液或生理盐水，是不能输血时的应急之法。输入血或血浆代用品，如血定安等，可减少输入全血的量。因胃外伤多有感染，术前预防性应用抗生素。积极维持水、电解质的平衡。
3.手术治疗
胃损伤仅涉及黏膜层，出血量小，又无其他脏器合并伤，可经非手术治疗。在腹部贯通性戳伤或闭合性损伤中，凡有休克、弥漫性腹膜炎、消化道出血、腹腔内游离气体、伤口溢出胃内容物、气体，胃腔直接显露，以及并发有其他脏器损伤者，均应立即进行手术治疗。手术时应注意有无其他脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。
术后使用广谱抗生素，输液，必要时输血。直到胃肠功能恢复正常。半坐位，体位引流。继续静脉输血、输液，注意水、电解质平衡。早期活动，早期下床，多做深呼吸，以避免肺部并发症。
预防
尽量避免腹部外伤，行胃部有创操作时做好充分的准备工作等。
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