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胆石

内科疾病名称

胆石症是胆道系统的常见病。胆石症是西医的病名，是指发生于胆道、胆囊内的结石及由此而伴发的一系列临床症状和体征。其临床特征为饱餐后或激烈运动后，突然发生在右上腹部的剧烈疼痛，并可向右肩胛或肩部放射，同时伴有恶心呕吐发热。平时为灼热、嗳气、吞酸、腹胀，中上腹或右上腹有饱胀感，食油腻食物后更剧。

名词解释
在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，二者统称胆石症。
与西医病名的关系
胆石为胆道内形成的结石。胆汁中的溶解成分由于某种原因变为非溶解性，形成结晶或沉淀析出而成结石。根据其主要成分可分为胆固醇石、胆色素石和以其他成分为主的少见型结石三大类。胆石的形成原因有代谢异常、胆汁淤滞、胆道炎等。胆固醇和胆色素本不溶于水，因胆酸、卵磷脂的作用而形成微胶粒状的溶解状态。上述发病因素使胆汁组成改变，如胆酸减少，则胶粒状态发生变化，溶解的成分析出而形成胆石。
病因病机
饮食不节、情志不调、外邪侵袭、虫积以及地理水土等因素导致肝胆疏泄失职、胆汁郁积而成，肝胆疏泄失职日久又可影响脾（胃）的运化功能，肝木横逆犯脾土，升降失司，而表现为胁腹胀满、食欲不振、嗳气吞酸、嘈杂呕吐、大便不调等症；脾胃运化失司，湿阻化热，湿热中阻，熏蒸肝胆而至胆液外溢而发黄疸，因此胆囊炎、胆石症的病理因素，主要为湿热与气滞，湿热煎炼结石生，气机阻滞疼痛作。
主要病因
饮食不节情志不调外邪侵袭，寄生虫或胆道感染。
临床诊断
一、诊断要点
1、腹痛
腹痛是胆石症的主要临床表现之一。胆石症发作时多有典型的胆绞痛，为上腹部和右上腹阵发性痉挛性疼痛，伴有持续性加重，常向右肩部或肩胛部放射，胆绞痛的原因时，胆石从胆囊移动至胆囊管或胆管内结石移动到胆总管下端，或从扩张的胆管移行至壶腹部时结石嵌顿所引起。由于胆囊管或胆道梗阻使胆囊或胆管内压增高，胆囊管或胆总管平滑肌扩张与痉挛所致。90%以上的胆绞痛为突然发作，常在饱餐过劳或激烈运动之后。
（1）胆囊结石：胆囊内结石（尤其是较大的结石）不一定伴发胆绞痛，有的可以终生无症状，成为隐形胆囊结石。胆囊颈部结石极易引起急性梗阻性胆囊炎。除胆绞痛外，还出现恶寒、发热等感染症状。严重病例由于炎性渗出或胆囊穿孔可引起局限性或弥漫性腹膜炎而出现腹膜刺激症状。
（2）胆总管结石：胆总管内的结石可来自胆囊亦可原发于胆总管，胆石初入胆总管或由于扩张的胆总管移至壶腹部时常产生绞痛，可伴有阻塞性黄疸。
（3）肝内胆管结石：常缺乏典型的胆绞痛，发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩击痛，伴有发热寒战与黄疸。肝内胆管结石是指肝内胆管系统内的结石，多数伴有胆管结石。结石可原发于肝内，并可继发于胆总管或者其他原因所致的肝管狭窄部位。胆石可散在于左右叶的各尽胆管内或局限于肝内一处或数处，不同部位的结石其放射疼痛的部位也不同。
2、胃肠道症状
胆石症急性发作时继腹痛后常有呕吐恶心。呕吐内容物为胃内容物，此后腹痛并不缓解。急性发作后常有厌油腻食物，腹胀和消化不良等症状。
3、发热与寒战
往往与胆道感染程度有关，胆囊炎多继发于胆囊结石，他们之间有着互为因果的关系。可出现不同程度的发热。梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热。胆管结石常并发急性胆管炎而出现腹痛寒战高热和黄疸三联证。
4、黄疸
胆囊结石一般不出现黄疸，但有30%的病人可以出现一次性黄疸，发生黄疸的原因可以有以下几种（1）胆囊炎同时并发胆管炎（2）肿大的胆囊压迫胆总管引起部分性梗阻（3）由于感染引起的肝细胞一过性损害。
5、体征
在发作期成急性面容，感染严重者有体温升高及中毒征象。如伴有呕吐或进食困难，可有脱水酸中毒表现，如出现胆管梗阻时巩膜与皮肤可黄染，胆囊结石的腹部压痛多局限右上腹胆囊区，胆囊复发性梗阻时可触及胀大的胆囊，随着炎症的加重也可出现肌紧张与反跳痛。
二、鉴别诊断
1、食管裂孔疝
本病以中年以上的病者，尤其体形肥胖者多见，如常述胸骨下段或上腹部灼烧感、反胃等症状。多在饱半小时至一小时后发生。疼痛可伴嗳气、呃逆。
2、消化性溃疡
长期发作的上腹部疼痛呈周期性节律性。疼痛的范围约数厘米直径大小，溃疡性疼痛一般较轻且能忍受，多成钝痛、灼痛或饥饿样疼痛，常因精神刺激、过度疲劳、饮食不甚、气候变化等因素诱发或加重，可因休息、进食、服止痛药、以手按压疼痛部位，呕吐而减轻和缓解。
3、心绞痛
典型的心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区可放射至左肩、左上肢内侧，达无名指和小指，半濒死的恐惧感，一般持续1-5分钟。常在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。休息和含服硝酸甘油后在1-2分钟内即缓解。
4、胰腺炎
胰腺炎病人几乎都有程度不同的腹痛，多数病人常在饱食或酗酒后1-2小时突然发病。疼痛剧烈而持续并可伴阵发性加剧，可成胀痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，一般止痛剂无效，疼痛大多在中上腹，也可在左上腹或脐部，常可放射之腰部及左肩部。腹痛多持续3-5天或更久，伴恶心呕吐、发热、黄疸。
5、胆道蛔虫病
腹痛常突然发作，以剑突偏右侧阵发性绞痛为特点，可有钻顶感，疼痛可放射至右肩及背部，同时，常伴有呕吐，吐物为胆汁或蛔虫。
6、原发性胆囊癌
较少见，多继发于慢性胆囊炎与胆石症，女性发病多于男性，平均发病年龄约50岁。此病早期往往与慢性胆囊炎症状混淆，故早期诊断颇为困难。
辩证论治
（1）湿热内蕴
证候：右上腹持续疼痛，或绞痛，硬满拒按，常阵发性加剧，疼痛常放射至右肩胛处或右肩部，另有寒热或但热不寒，口苦，咽干，恶心呕吐，厌食油腻，小便黄赤，大便秘结或不畅，苔白腻，微黄或黄腻，或肤目发生黄疸，脉弦滑或弦数。
治法：清肝利胆，通里攻下
方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减
生柴胡10g，炒黄芩12g，炒栀子10g，枳实（壳）10g，大黄6g，赤芍12g，白芍12g，茵陈30g，金钱草30g，郁金10g，虎杖10g，蒲公英15g，生甘草3g，姜半夏10g。
（2）毒热炽盛
证候：右上腹疼痛剧烈呈持续性，硬满拒按，可触及包块，目黄、身黄，高热烦渴，神昏谵语，大便秘结，小便赤黄，脉弦滑而数，舌红绛，苔黄燥起芒刺或干枯无苔，甚者四肢厥冷。大汗淋漓，精神萎靡，脉微细欲绝或沉细无力。
治法：清热解毒凉血，通里攻下
方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加味
柴胡6g，黄芩10g，赤芍15g，枳实10g，半夏10g，生大黄9g，茵陈20g，栀子10g，黄连5g，牡丹皮10g，蒲公英30g，紫花地丁30g，龙胆草10g，郁金10g，金钱草30g。
（3）肝胆郁滞
证候：右胁胀痛，时轻时重，或时发时止，发时痛苦呻吟，止时同常人，胁痛发作时常累及右肩等处，口苦咽干，畏食油腻，或见呕吐，或在心下或右胁下呈一过性剧痛，或短时期见到尿黄、目黄，或伴有胸闷嗳气。其发作每因情志的剧烈波动而触发。舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，利胆和胃
方药：柴胡疏肝散加味
柴胡6g，白芍10-15g，制香附10g，枳壳10g，郁金10g，广木香6-10g，川芎10g，金钱草20-30g，甘草3-5g。
其他疗法
1、针灸疗法
消炎止痛退黄等功能。
取穴：期门、日月（右）为主穴，恶心呕吐者加内关，上腹部剧痛或胆囊胀大者加巨阙透腹衰、胆俞，发热者加曲池、大椎，脘胀加天枢、气海，肩背痛加膈俞、胆俞等。
2、艾灸
选穴神阙。
3、耳针加体针
针刺右侧神门、交感、胰、胆、胆囊下及左侧耳穴胰胆透十二指肠，同时针刺右侧阳陵泉，身体虚弱者加刺左侧足三里、胆囊穴。
4、耳压
转归预后
目前仍以手术治疗为主，一些非手术疗法如体外震波碎石，溶石等虽有一定的疗效，但疗程长、副作用较多，效果不确切。
而中医治疗则效果好转明显，副作用小，对身体的伤害较小。
预防调护
1、合理膳食，至关重要。
（1）宜有规律的进食早餐。
（2）宜清淡饮食。
（3）少吃动物脂肪，高胆固醇的食物。
（4）饮食有节，不宜偏嗜。
2、保养精神，节制情欲。
3、安定情绪，配合治疗。
4、加强锻炼，利于防止。
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