胆系疾病
疾病名称
各种原因引起的肝内胆管，肝外胆管和胆囊的病变统称胆系疾病。 胆系常见的疾病有： 1.先天性疾病· 如先天胆道闭锁和狭窄等· 2.胆道损伤 3.胆道感染和结石 4.胆道寄生虫---胆道蛔虫 5胆道肿瘤----如胆管癌。
临床表现
1. 症状
(1).腹痛---右上腹持续性疼痛阵发性绞痛,向右肩背放射.常因进食高脂油 腻饮食而诱发.
(2).恶心呕吐
(3).畏寒发热:体温一般在38oc 以上. 继发胆管炎可出现轻度黄疸.
2. 体征 (1).莫非氏征(Murphy)阳性---医生用拇指压于病人的右锁骨中线肋缘下, 让病人深吸气时触痛为阳性. (2).腹膜刺激征 3. 辅助检查: (1).血常规: WBC 和中性粒细胞增高. (2).B超: 可提示胆囊壁增厚 波毛,囊内有结石和胆囊增大积脓等. (四).诊断: 根据症状体征和辅助检查可明确诊断. (五).治疗 1. 非手术治疗 (1).适应证:单纯性和轻度化脓性胆囊炎. (2).方法: A. 禁食--轻者可不禁食,重者必须禁食. B. 补液---纠正失水和电解质紊乱,如反复呕吐易造成失水和低钾. C. 抗感染---应选择抗G- 杆菌为主的抗生素;如庆大霉素,氨苄PNC 氧氟沙星,头孢唑啉,头孢拉啶,甲硝唑,替硝唑等. D. 止痛---最好是镇痛剂与解痉剂合用.杜冷丁50mg + 阿托品0.5mg 肌注 或曲马多100mg十阿托品0.5mg 肌注. E. 中药---未禁食者可服中药 治则:清热解毒,疏肝利胆,理气止痛. 方药: 柴胡舒肝散加减(柴胡.白芍.枳壳.厚朴.香附.黄芩.黄连.扼子.郁金等) F. 密切观察病情变化---治疗期间应随时观察腹部体征及全身情况,是好 转还是加重? 如加重应立即手术治疗. 2. 手术治疗 (1).适应证: 化脓性坏疽性胆囊炎. (2).方法: 胆囊切除术 胆囊造瘘术
胆系解剖
生理
胆管:输送和调节胆汁分泌. 肝每日分泌胆汁约500—1000ml.胆汁呈弱碱性PH值 6—8.8 平均7.4, 水占97% 固体成分占3%,固体成分中胆汁酸盐占50—70% 卵磷脂占25—30% 胆固醇占3—6% 胆色素占3—5%.如该比例失调,胆固醇增高,胆汁酸盐减少,可形成胆固醇结石.胆汁入肠道,乳化脂肪,帮助吸收脂溶性维生素A.D.K.E. 2. 胆囊: 有分泌.吸收.贮存.运动功能. 分泌—每日约分泌24ml 粘液保护胆囊粘膜. 吸收---可吸收胆汁中的水份浓缩胆计4---17倍. 贮存---将浓缩胆汁贮存于胆囊内. 运动—当进食时胆囊收缩,将胆汁排入胆道,再进入肠道帮助消化 。
急性胆囊炎
病因
1. 神经功能紊乱---导致胆汁淤滞引流不畅,继发细菌感染. 2. 结石和胆囊颈管梗阻---结石损害胆囊粘膜以及引起梗阻继发细菌感染.结石性胆囊炎占80% 非结石性胆囊炎占20%.
病理
1. 单纯性胆囊炎:胆囊充血水肿,胆囊壁内有白细胞浸润,但无脓腔. 2. 化脓性胆囊炎: 胆囊重度充血水肿, 胆囊壁内有化脓性病灶, 胆囊内脓性分泌物, 胆囊周围有纤维素渗出和脓性分泌物渗出. 坏疽性胆囊炎:化脓性胆囊炎加重,或胆囊颈管结石梗阻,内压增大壁变薄发生血循障碍,胆囊壁坏死穿孔,引起腹膜炎.
慢性胆囊炎
病因
1. 急性炎症控制后反复发作. 2. 胆囊内有结石---结石长期损伤和刺激引起.
病理
1. 慢性炎症---引起纤维组织增生.胆囊壁纤维化,萎缩,功能减弱或消失. 2. 胆囊内结石嵌顿于胆囊颈管引起梗阻,导致胆囊积液(可成白胆汁)继发细菌感染易化脓坏疽穿孔,腹膜炎. 3. 个别病人癌变
临床表现
常不典型,与慢性胃炎等胃病相似.反复上腹隐痛不适,厌油,嗳气,腹胀,消化不良等.但进食大油饮食腹痛加重. 胃病常以进食生冷硬而加重.如急性发作与急性胆囊炎一样.
诊断
主要根据病史表现B超可确诊. 1. 口服胆囊造影 2. B超
治疗
一般以非手术治疗为主. 如反复发作症状重应择期手术.如急性发作按急性胆囊炎治疗.
胆囊结石
结石成因
1.胆固醇增高的原因:
(1).入量过多 –--长期进食过多高胆固醇饮食
(2).合成增多---合成胆固醇的HMG--CoA还原酶活性增加.
(3). 胆固醇分解减少----分解胆固醇的7a羟化酶活性降低.
胆固醇→在 7a羟化酶作用下→分解为胆汁酸盐→胆酸和鹅去氧胆酸→甘氨酸和甘氨酸钠
1. 结石形成的其它因素: 核心十基质十晶体→结石
(1).核心----如脱落的上皮细胞,细菌,炎性渗出物,异物可成为结石核心.
(2).基质---粘液中的粘多糖粘蛋白
(3).晶体---析出的胆固醇结晶为主,另外还有少量碳酸钙.棕榈酸钙(卵磷脂水解而来)
病理
结石形成后反复刺激和损坏胆囊粘膜引起慢性胆囊炎;炎性渗出和脱落上皮又可形成新的结石核心进而形成结石.结石引起梗阻又可形成急性胆囊炎.由于结石长期刺激可引起胆囊癌(占人体恶性肿瘤的1—2%).
表现
同慢性胆囊炎. 急性发作同急性胆囊炎.
治疗
1. 排石---必须具备3个条件方能有效:
(1).结石要小于胆囊颈管直径(0.2—10px) 小于12.5px.
(2).胆囊颈管胆总管下端要通畅.
(3).胆囊收缩功能要好---如胆囊已纤维化萎缩则无效.
方药:排石汤6号(遵义医学院方):枳壳.木香.元胡.栀子.虎杖.金钱草.大黄.
2. 溶石: 鹅去氧胆酸(CDCA) 13—15mg/kg/日
熊去氧胆酸(UDCA) 8—13mg/kg/日均每日睡前一次服,连服半年一1年 易引起肝功能障碍.
3. 手术: 对于反复疼痛不能排石者宜手术治疗,无症状结石主张60岁以前手术.
急性胆管炎
病因
1. 梗阻—结石梗阻为主,其次是胆总管下端炎症疤痕或先天狭窄,蛔虫,肿瘤,Oddi括约肌功能失调.
2. 细菌----胆道内胆汁淤滞细菌生长繁殖.以大肠杆菌厌氧菌为主.
3. 胆道结石成因
肝内胆管和肝外胆管的结石是胆红素结石,或以胆红素为主的混合结石.正常情况下血中红细胞破坏,血红蛋白经血循进入肝脏称游离胆红素,在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合生成胆红素二葡萄糖醛酸苷,即结合胆红素(为水溶性).当感染时细菌产生一种高活性β葡萄糖醛酸苷酶(作用是水解结合胆红素),超过了葡萄糖二酸1,4内脂抑制水解的能力.从而使结合胆红素变为游离胆红素;胆红素沉淀析出与钙结合(胆红素钙),以蛔虫残体和蛔虫卵为核心,胆管粘膜分泌的粘液中的糖蛋白为基质与胆红素钙结合生成结石.由于钙很少结石为砖红色泥沙样质软,很象淤泥故又称泥沙样结石.由于结合形成与感染有密切关系故又称感染性结石.
病理
梗阻引起胆道细菌生长繁殖,炎症使胆道分泌增多, 胆道内压增高,正常肝细胞分泌压为2.94Kpa(750pxH20);增高到3.42Kpa(875pxH20)时,可引起肝内毛细胆管上皮坏死,毛细胆管破裂; 增高到3.92Kpa(1000pxH20)大量脓性胆汁经肝窦返流入血(内含大量细菌.毒素.胆红素)→引起败血症→感染性休克,可导致病人死亡。
临床表现
1. 急性轻症胆管炎: 主要症状为夏柯氏(Charcot)三联征,但无休克。
(1). 症状
A. 腹痛---突发上腹剑突下闷胀不适,渐转为持续性胀痛阵发绞痛,伴恶心呕吐。
B. 寒战高热---发生于腹痛之后体温在39C以上。
C. 黄疸---在发病12—24小时后出现皮肤巩膜黄染,皮肤出现黄疸后可全身皮肤瘙痒,尿呈茶色,大便呈陶土色。
(2).体征
A. 全身:表情痛苦,脉快,体温高,皮肤可有黄疸,血压正常。
B. 腹部:上腹剑下压痛明显,可有反跳痛、肌紧张可不明显,可扪及肿大胆囊、压痛, 肝肿大、有触痛。
2.急性重症胆管炎(ACST):又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
表现比轻症重, 夏柯氏三联征十休克夏柯氏三联征十低血压+神志改变称雷诺(Reynold’s)五联征其余症状体征(有腹膜刺激征)同上.
2. 辅助检查
(1).血象---WBC和中性粒细胞增高.
(2).B超---可示胆管扩张有结石影(光团伴声影)肝肿大。
(3).C T
诊断
1. 轻症---夏柯氏征十体征十辅助检查可确诊。
2. 重症---夏柯氏征十休克十体征十辅助检查可确诊。
1983年国内ACST诊断标准:发病急,病情严重出现休克,血压小于9.33Kpa(70mmHg)或具有下例两项以上症状者即可诊断: (1).神志改变(精神症状); (2).脉搏超过120次/分 (3).体温超过39C或低于36C
(4)..白细胞计数超过20X10/L (5).胆汁为脓性或胆管内压明显增高
(6).血培养十
治疗
1. 非手术
(1).适应证: 轻症胆管炎,结石小于25px,无腹膜刺激征无休克,肝内胆管广泛结石.
(2).方法:
A.禁食
B.补液纠正水解酸碱平衡失调防治休克。
C.抗感染: 选择二联以上强有力抗生素。
D. 解痉镇痛: 杜冷丁50—100mg +阿托品0.5mg 肌注等。
E. Vit—k : 因胆道梗阻影响了维k吸收易引起出血.
F. 中药:能进食则可服中药柴胡疏肝散加排石汤加减.
针灸:合谷、内关、足三里、胆俞等穴,有止痛作用。
2. 手术治疗
(1).适应证: 重症胆管炎,结石大于25px,胆总管下端有疤痕性狭窄,有腹膜刺激征有休克.
(2).术前准备: 禁食补液、抗休克、抗感染、止痛、备皮、合血等。
(3).方法: 胆道切开减压引流 胆总管切开取石T型管引流术; 如胆总管下端疤痕狭窄应作成形术; 注: 应在抗感染抗休克同时立即手术。
术后继续禁食补液、抗感染、抗休克等治疗.
(4).T型管拔出的时间与条件
时间: 最早术后2周以后—3月
条件: A.无腹痛黄疸发热 T 、P 、WBC正常。
B.胆汁引流清亮无脓血、无结石。
C. T型管逆行造影: 胆总管下端通畅无结石。
D. 试行夹管24小时无反应,即可拔管。
慢性胆管炎
病因病理
因反复发炎引起胆管壁纤维化,远端狭窄近端扩张.胆汁分泌排泄障碍,导致胆汁性肝硬化。最终肝功能衰竭而死亡。
表现
反复间歇性上腹疼痛、发热、黄疸(可呈波动性时消时出)。可肝区闷胀、隐痛不适、消化不良、厌油等。如急性发作同急性胆管炎。当肝硬化后可出现上消化道出血, 以及低蛋白、肝功障碍、腹水、肝昏迷等。
诊断
根据病史和临床表现十辅检可确诊。如B超、胆道静脉造影、经皮肝穿胆道造影(PTC)、经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)
治疗
与急性胆管炎相同。但如反复发作胆管已狭窄应手术治疗。
方法:有胆肠吻合,空肠与肝门肝管吻合等。
胆道蛔虫
病因病理
1. 病因: 蛔虫寄生于小肠中下段,当肠功能和Oddi括约肌功能失调,如饥饿、高热、受寒、饮食不当、驱虫不当时蛔虫上行至十二指肠,钻入胆总管。
2. 病理: 蛔虫钻入胆总管后,引起括约肌痉挛发生剧烈胆绞痛。带入大量细菌引起胆道感染,蛔虫坏死留下的虫卯和蛔虫残体可形成结石。还可并发急性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血。
临床表现
1. 症状: 上腹剑突下钻顶样阵发性绞痛, 疼痛难以忍受、辗转不安、面色苍白、四肢厥冷,疼痛可向腰背部放射。轻者持续绞痛几分钟或十几分钟后可缓解如常人,休息一段时间后绞痛又可发作。重者并发急性胆管炎,可出现持续性腹痛阵发性绞痛、寒战高热、黄疸、夏柯氏征,甚至出现休克。
2. 体征: 单纯性无并发症者,上腹剑下有深压痛,无反跳痛及肌紧张。症状重体征轻,是胆道蛔虫的典型临床特征。
3. 辅助检查: B超检查可明确诊断。血常规WBC和中性和嗜酸性粒细胞可增高。大便常规可查见蛔虫卵。
诊断
根据有腹痛和解蛔虫或吐蛔虫史,上腹剑下钻顶样绞痛和症状重体征轻的特征,B超提示胆道有蛔虫即可诊断。
治疗
以非手术冶疗为主,并发重症胆管炎应手术。
1. 非手术冶疗
(1).解痉镇痛 杜冷丁50—100mg或曲马多100mg+阿托品O.5mg 肌注
(2).抗感染—可用庆大、氨苄PNC、氧氟沙星等。
(3).中药: 安蛔止痛—乌梅汤加减(乌梅、细辛、花椒、黄连、黄柏等),
米醋60ml+花椒少许,加热煮沸,去花椒,顿服。
(4).驱虫: 最好在症状缓解炎症消退后驱虫。
中药: 驱蛔汤加减(摈榔、木香、枳壳、使君子、苦楝皮、大黄等)
西药: A. 左旋咪唑1.5--3mg/kg顿服
B.四咪唑(驱虫净) 成人100—150mg, 儿童3—4mg/kg 顿服
(5). 取虫---采用纤维十二指肠镜取出蛔虫。
2. 手术治疗
(1).适应证: 并发急性重症胆管炎、化脓性胆囊炎、重症胰腺炎。
非手术治疗无效者。
(2).方法: 胆总管切开取虫,T型管引流术。
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