胎儿宫内发育迟缓

胎儿的体重低于同龄平均体重的两个标准差

胎儿宫内发育迟缓是指胎儿的体重低于同龄平均体重的两个标准差，或低于其龄应有体重的第10个百分位数，为妊娠期重要并发症之一。

病因及常见疾病

1.母体因素

1.1一般体质

情况包括妊娠时身高、体重和年龄，对胎儿出生的体重均有不同程度的影响。20岁前和35岁后妊娠出生新生儿体重较轻。子宫发育异常如双角子宫、纵隔子宫等，直接影响胎儿生长，其IUGR发生率约占1%-3%。

1.2营养状况

孕妇是胎儿营养物质的基本来源，孕妇营养不良，尤其是蛋白质和能量供应不足即会影响胎儿的生长发育。另外，人体必需的微量元素与氨基酸、蛋白质等结合可形成具有高度生化效应和特殊生理功能的酶和激素，微量元素和维生素的缺乏可影响胎儿的生长发育。如孕妇缺锌可影响核酸和蛋白质的合成，胎盘绒毛总面积缩小，影响胎儿发育，可导致IUGR和胎儿畸形。Aubard等报道由于酶的缺陷或维生素B6、B12或叶酸供应不足可造成高高半胱氨酸血症，影响胎儿胎盘发育，可引发流产、妊高征、IUGR、畸胎和胎盘早剥等产科并发症。

1.3不良生活习惯如吸烟、酗酒和吸毒等。

烟草中的有害物质，如焦油、尼古丁酸、一氧化碳、氰氢酸等可使胎盘血管形成减少，内皮受损，绒毛基质的胶原含量增高，合体细胞滋养层和细胞滋养层下的基底膜增宽。同时尼古丁和一氧化碳也可刺激神经末梢释放儿茶酚胺，促进子宫肌和血管收缩导致子宫缺血。另外，一氧化碳和血红蛋白结合阻碍氧的输送，造成组织缺氧。因此，无论母体主动或被动吸烟，对胎儿的生长发育均有很大影响。临床调研表明，吸烟孕妇新生儿体重比对照组平均降低96g。被动吸烟者IUGR发生率为18.09%，比对照组高3倍。酒精及其代谢产物可影响胰腺功能，妨碍脂肪和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收，从而诱发均称型IUGR。吸毒孕妇50%出生低体重儿，其中40%为IUGR，其余为早产所致。

1.4妊娠合并症和并发症

如心肺疾病、妊高征、慢性高血压、慢性肾炎、严重贫血、糖尿病以及慢性消耗性疾病等。其中有些疾病可造成循环障碍和低氧血症，有些可引起血管变性、血管收缩、血浆容量减少或胎盘循环障碍，均可使胎儿营养物质供给不足或缺血、缺氧而引发IUGR。

2.胎儿因素

2.1胎儿生长调节因素异常

促使胎儿生长发育最重要的因素是营养物质的获得和利用，这一过程需要通过胰岛素等多种激素和细胞因子的调控才能实现。临床检测结果表明，IUGR胎儿脐血中，生长激素和胰岛素明显下降。动物实验提示当胰岛分泌降低时，胎兔体重和骨骼长度减少7%-13%。低胰岛素血症可影响胎儿对葡萄糖的利用，抑制胎儿的生长发育，如低胰岛素和生长激素不足并存，则可使基础代谢率降低，明显影响胎儿生长，导致IUGR。另外，胰岛素还能促使胎盘绒毛摄取氨基酸合成蛋白质，促进胎盘中胰岛素样生长因子(IGF)的合成。IGF在一定程度上也受生长激素的调控，IUGR患者母体胎盘生长激素水平下降可导致IGF-Ⅰ水平降低。IGF-Ⅰ具有同化作用和细胞增殖作用，能促使营养物质通过胎盘抵达胎儿，并促进胎盘和胎儿生长。IGF-Ⅱ是影响胎盘发育的重要因子，IGF-Ⅱ降低可导致胎盘对营养物质的转运障碍引起IUGR。瘦素(leptin)是肥胖基因ob的编码产物，具有调节胎儿生长发育、胎儿胎盘血管生成、血细胞生成以及胎儿胎盘单位激素合成的作用。临床研究发现胎盘源性瘦素水平和新生儿体重呈正相关，如胎盘合成瘦素不足可能引起IUGR。通过实验性IUGR孕羊证明胎仔催乳素及其受体水平下降和胎盘、胎肝及胎肾重量的降低呈正相关关系，说明催乳素合成和分泌的减少限制了胎儿重要器官的生长和发育。

2.2染色体异常

胎儿生长发育的全过程受基因控制，胎儿出生体重的差异，40%来自遗传因素，特别是母亲遗传和环境因素的影响较大。大约17%的IUGR胎儿有染色体异常。如Turner综合征、性染色体异常、染色体不平衡等，尤其是13、18、21三体者，IUGR出现的时间往往较早。认为X染色体短臂终端的SHOX基因可能和患儿宫内生长有关。外周血和脐血姐妹染色单体互换频率测定发现IUGR患者明显高于正常孕妇和新生儿，说明孕期不良外界环境的影响也可能是IUGR的病因。它可以使早期胚胎或胎儿的DNA受到损伤，降低或限制胎儿的生长能力导致IUGR。

2.3胎儿感染

如风疹、巨细胞、单纯疱疹、弓形虫、支原体、衣原体、微小病毒、疟疾、梅毒等。这些病原体可通过血流引发胎盘绒毛膜炎、绒毛间隙炎，致使绒毛发育障碍和间质血管形成受损，导致母胎间交换面积减少，胎盘绒毛功能减退，从而发生IUGR。

2.4其他如双胎、胎次等对胎儿体重也有一定影响。

双胎IUGR发生率明显升高，主要是早产和低体重儿增多，其中助孕技术受孕的双胎IUGR发生率明显高于自然妊娠者。

3.胎盘因素

在IUGR的诸多病因中，子宫胎盘血流量减少具有重要作用。应用胎盘闪烁技术测定显示，IUGR孕妇子宫胎盘血流量较正常孕妇下降至少50%以上。多数均称或不均称型IUGR胎儿脐静脉血pH和PO2低于正常对照组。病理检查发现68.42%IUGR胎盘具有明显的病理变化，主要是绒毛炎和绒毛发育迟缓等。

3.1胎盘微绒毛交换面积减小

胎盘体视学观测结果显示，IUGR组胎盘重量、容积、绒毛表面积和绒毛毛细血管表面积明显缩小，而且微绒毛表面积密度及其间腔表面积密度亦小于对照组。覆盖于合体滋养细胞表面的微绒毛是转运酶和受体活性的部位，在胎儿营养和母胎免疫方面均起着重要作用。微绒毛不仅可增加滋养细胞和母体的接触面积，而其超微结构也可促进绒毛间隙的微胞饮作用。因此，IUGR胎盘滋养层表面交换面积减少，限制了营养物质的摄取和转运，是造成IUGR胎盘功能减退的形态学基础。

3.2子宫胎盘床血管异常

胎盘床血管的病理研究表明，正常情况下滋养细胞在12周前侵入蜕膜段螺旋小动脉壁，破坏其平滑肌纤维和弹力纤维，使其末端进行性扩张，并对内源性血管紧张素Ⅱ不起反应，以增加胎盘的血流量。在孕1620周时还应进行第二次逆流迁移，破坏浅肌层螺旋血管的肌纤维和弹力纤维，而IUGR胎盘床血管没有完成，或出现病理改变，如急性粥样硬化，使血管壁增厚，内膜增生，管腔狭窄，严重影响子宫胎盘的血流量，其发生机制可能和IUGR免疫失调有关。亦有研究表明，IUGR胎盘血管生成异常和血管内皮生长因子，胎盘生长因子等有序表达失衡有关，使得胎盘滋养细胞和绒毛血管内皮受损，以至影响滋养层来源的NO合成减少。

3.3其他胎盘因素

如胎盘绒毛转运氨基酸功能降低，致使胎儿必需氨基酸和支链氨基酸，包括缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸等显著降低，影响胎儿蛋白质的合成。另外，胎盘异常，如胎盘多处梗死、多叶胎盘、轮廓胎盘、胎盘局部早剥、胎盘血管瘤等，也不同程度的影响子宫胎盘血液循环，降低胎儿血供，引发IUGR。

鉴别诊断

1．是否偏食辛辣或生冷，有无七情内郁或暴怒过极等。

2．动态测量宫底高度，为了解胎儿宫内发育的重要方法，能较准确地发现胎儿发育情况。

3．注意孕妇体重的增加，正常情况下孕末期体重每周增加0.5kg，若体重不增加或反而减轻，应注意有无胎儿宫内生长迟缓的可能。

检查

1．B超：如在36周前，胎头双径每2周增长≤2毫米，则为宫内发育迟缓。

2．胎儿成熟度的检查：如超过36周，可经腹壁抽取羊水化验，测定L/S值、肌酐值、胆红素含量、橘黄色细胞计数等。

3．诊断胎盘功能不良的检查：可通过尿雌三醇测定、催产素激惹试验和羊膜腔镜检查，以协助诊断胎盘功能不良。

治疗原则

一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，左侧卧位，吸氧每日两次，每次30min。4周一个疗程。