胎儿监护

用于反应胎儿在宫内的生存状态的过程

胎儿监护是这是用一种仪器（胎心电子监护仪）来了解胎儿在宫内的缺氧状况。按检查常规，进入围产期（28周）以后，就应该对胎儿宫内的情况做仔细的了解。

产前

一般没有宫缩的情况下，用探头放在孕妇腹部，观察胎儿有没有胎动，没有任何宫缩的情况下，他的心率的情况是否正常，另外观察在胎动的时候，胎心加快的情况怎么样和持续的时间怎么样。因为我们知道如果是一个健康的人，他一活动或者跑几步或者一爬楼梯，心脏为了适应这种运动，心率很快就加快了，说明心脏适应能力非常的强。但是如果你跑起来要运动的时候，你的心率总是跟不上去，往往提示心脏可能有缺氧的表现，所以我们用胎心电子监护来了解胎儿的情况，就是在看胎儿在运动的时候，他的心率的反映是不是能加速，而且能够维持一定的时间，来了解胎儿在宫内是否有缺氧。所以这一项检查，一般我们都是在34周或者36周之后要进行，而且如果监测一次，说它很好，但一般来说，只能管一个星期，也就是说这一星期之内，不会因为胎盘的问题，而发生缺氧或者造成胎儿的以外发生。但是，对于脐带的问题，比如脐带绕颈，用胎心监测仪是不能监测的。还有胎盘早剥引起胎儿在宫内的缺氧和丢失，也不能用电子监护预测的，只有胎盘宫内不好，胎儿有慢性缺氧，通过监护提示的话，证明他好的时候，只能管一个星期，所以在34-36周之后，有可能的话，一周做一次胎心监护。有些高危的病人，比如糖尿病的病人或者血压高的病人，还有其他的一些内外科合并症的，胎儿是比较宝贵的，像刚才说的谈判出于三级或者预产期过了，我们要加强监护三天，有时候必要一天就要做，甚至有的时候做得不满意的情况下，一天还要持续做得时间更长一些，甚至一天还要做二次或者更多次，目的是了解胎儿在宫内的情况，安全不安全，有没有危险。

产程中

（一）胎心听诊

在宫缩间歇时可使用听诊器或多普勒胎心听诊仪，胎心率应在120～160 bpm，如除外药物、感染或产程中操作的影响，胎心率≥160bpm 为心动过速，如≥180bpm为重度心动过速，≤120bpm 为心动过缓，≤100 bpm为重度心动过缓。用听诊器也可发现与宫缩有关的胎心减速。用听诊器置胎心最清晰处,于宫缩前、宫缩时、宫缩后连续听诊，可持续听3次宫缩。如宫缩后减速，或与宫缩关系不定的减速则为晚期减速或可变减速，幅度较大、恢复较快的减速大部分为可变减速，晚期减速，常在宫缩高峰后的30 s出现，幅度较小，约10～20 bpm左右，宫缩结束后的30 s可回到基线。如是与宫缩同步的减速则为早期减速，在听诊时，由于宫缩所致子宫内压力增高或腹肌用力等因素，可使胎心信号消失故听不到早期减速。与胎儿缺氧关系密切的是晚期减速及可变减速。

（二）胎心电子监护

（三）胎儿酸碱状态的监测

1960年Saling首先报道用胎儿头皮血pH的测定反映胎儿酸碱状态，为确定胎儿有无酸中毒提供了一个有效的途径。血气分析至今仍是评价体内酸碱度、气体代谢及物质代谢的一个金标准。胎儿血标本的采集方法，除了头皮血采集以外，还可经羊膜腔直接穿刺胎儿脐血管或生后立即脐动脉穿刺取血。

（四）羊水性状监测

产程中宫口开大2～3 cm，如无人工破膜禁忌证时可行人工破膜，了解羊水量及性状，同时也可加速产程进度。羊水Ⅰ度粪染：羊水淡绿色或淡黄色，稀薄，可能为轻度代偿期缺氧；羊水Ⅱ度粪染：羊水深绿色、浑浊有粪块，可能为急性缺氧；羊水Ⅲ度粪染：羊水深褐色，粘稠呈糊状，表示缺氧至少已超过6 h。尽管对羊水粪染看法有争议，但大部分学者认为与胎儿缺氧致迷走神经兴奋、肠蠕动亢进、严重缺氧时肛门括约肌松弛有关。北京妇产医院分析羊水粪染与脐血气及新生儿预后关系时指出，粪染组尤其是羊水Ⅲ度粪染时，脐动脉血pH＜7.20，低Apgar评分者比对照组高2～3倍，新生儿胎粪吸入综合征也比对照组明显高。

二、产时胎儿窘迫的诊断

单纯用胎心监护图型来判断是否有胎儿缺氧及酸中毒，常易“过度诊断”，在判断时需结合异常图型出现的频率及持续时间，并结合其他监测全面判断。以上种种监测只能反映胎儿对刺激反应能力的好坏，不能肯定是否缺氧、酸中毒，因为许多其他原因可影响胎儿的应激能力，所以应除外其他情况的影响来判断结果，异常的监测结果包括：胎心率异常：胎心率持续≥160bpm,尤其≥180bpm或≤120bpm，当胎心率≤100bpm，并伴有羊水污染时，预后不佳。羊水少伴Ⅲ度粪染时，预后也差。

胎心监护异常：

（1）入室实验危险图型及VAS-T无反应；

（2）基线变异消失或持续正弦曲线；

（3）频发晚期减速、重复可变减速、不典型的变异减速、延长减速，以上减速伴基线变异差或消失；

（4）减速期基线变异差，减速后基线不能恢复到100bpm以上。

胎儿头皮血气：头皮血气pH＜7.20，尤其＜7.15。

胎心监护

胎心监护时胎儿心率受交感神经和副交感神经调节，通过信号描记瞬间的胎心变化所形成的监护图形的曲线，可以了解胎动时、宫缩时胎心的反应，以推测宫内胎儿有无缺氧。正常妊娠从怀孕第37周开始每周做一次胎心监护，如有合并症或并发症，可以从怀孕第28~30周开始做。应注意胎心音的节律性是否忽快忽慢等，正常胎心音120～160次/分，如果胎心音160次/分以上或持续100次/分都表示胎儿宫内缺氧，应及时治疗。

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