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胫骨干骺端截骨延长术

手术名称

胫骨干骺端截骨延长术是一种下肢不等长矫正术。

手术名称
胫骨干骺端截骨延长术
别名
胫骨干骺端延伸术
分类
骨科/瘫痪性疾病手术/下肢不等长矫正术
ICD编码
78.3703
背景介绍
近年来，胫骨延长在12～14岁骺板尚未自然融合的儿童主要采用骨骺牵伸延长术，对骺板已融合者，则采用干骺端截骨延长术或紧邻干骺的骨干皮质骨截断延长术。干骺端骨松质血供丰富，成骨能力强。骨膜下截骨对骨骺端血管系统和骨干营养血管干扰不大，新骨形成速度及其质量远比骨干截骨延长为优。延长量与骨骺牵伸延长术相仿，并发症亦比骨干截骨少且轻。国内从1982年开始对骺板已闭合的病人施行干骺端截骨延长术，术后7～10d，手术创伤反应消退后，以每日1～1.25mm速度开始延长（延迟延长法）。截骨部位可选择在胫骨上端、下端或上下端联合截骨，上干骺端截骨延长最大可达11cm。下干骺端成骨能力不及上干骺端，但可安全延长3～5cm。上下干骺端联合截骨最大可延长15cm。手术相关解剖。
适应症
胫骨干骺端截骨延长术适用于：
1.下肢短缩主要在小腿和骨骺已融合者。
2.膝部无力线畸形和延长量不需超过5cm者，可选择胫骨下干骺端截骨延长术。
3.小腿有7cm以上的严重短缩畸形者，可选择上下干骺端联合截骨延长，以缩短延长和骨愈合时间。
禁忌症
骨骺已经开始出现融合者不可施行骨骺牵伸延长术，10岁以下儿童亦不宜施行本术，骨髓牵伸延长可造成骺板生长功能损害或过早融合，使获得的延长度部分丧失或完全丧失。
术前准备
检查局部皮肤和关节、肌肉功能。X线照片加标志尺测量两侧胫骨的长度。准备半环槽式外固定器与直径0.5mm骨圆针6根。
麻醉和体位
腰麻或硬膜外麻醉。仰卧位，术侧小腿稍垫高。
手术步骤
1.胫骨上端干骺端截骨延长术
（1）腓骨截骨：在小腿中上1/3外侧做长约4cm直切口，经肌间隙显露腓骨，纵行切开和环形剥离骨膜，截除腓骨1cm。在腓骨截断面下用一根钢针贯穿腓胫二骨，以防外踝上移。间断缝合骨膜与皮肤切口。
（2）显露胫骨上干骺端：在胫骨关节面下2cm处，沿胫骨前嵴外侧旁向下做直切口，长5cm。纵行切开骨膜，仔细环形剥离，注意切口勿撕裂损伤。
（3）穿放钢针：因骺板已自然融合，为便于膝关节术后伸屈活动，在关节面下3cm平面，从外向内交叉穿入2根钢针，成25°～45°角，其中1根同时贯穿腓骨头以防腓骨头下移。在胫骨中上1/3再穿放1根钢针，注意和贯穿腓胫骨的钢针保持同一平面与交叉成角。在胫骨下1/3横穿第5根钢针。
（4）胫骨截骨：在骨骺端钢针下方0.5cm的平面做舌状或V形截骨，或在紧邻髌韧带附着点下方横形截断上干骺端。注意仔细缝合骨膜与皮肤切口。
（5）组装外固定器：先包扎切口与针孔，然后再组装外固定器。术中不行延长。
2.胫骨下端干骺端截骨延长术
（1）腓骨截骨：用小腿下1/3外侧直切口，长约4cm。分离腓骨肌腱以显露腓骨，骨膜下截除腓骨1cm，并在截骨近端上1cm穿1根钢针，同时穿过胫骨。缝合骨膜与切口。
（2）胫骨截骨：在胫骨下关节面之上1cm，沿胫骨前嵴外缘做长约5cm直切口，直接切至骨皮质。仔细环形剥离骨膜。在关节平面上2.5cm水平，横形截断胫骨下干骺端。
（3）穿针：在胫骨下1/3穿放一根钢针，注意胫骨钢针保持同一平面和交叉成角。再于胫骨、截骨平面下0.5cm平面交叉穿放2根骨圆针，其中1根必须贯穿下胫腓关节，以防外踝上移。
（4）组装外固定器与包扎切口。
3.胫骨上、下端干骺端联合截骨延长术
（1）腓骨截骨：小腿外侧中下1/3做4cm直切口，显露腓骨并将其切除1cm。缝合骨膜与切口。在胫骨干中1/3交叉穿放钢针2根，交角为25°～45°。
（2）胫骨下干骺端截骨与穿针：操作步骤与方法和下干骺端截骨延长术相同。
（3）组装外固定器和将骨断端牢稳固定。
（4）胫骨上干骺端截骨和穿针固定：操作步骤同上干骺端截骨延长术。
术中注意要点
1.腓骨截骨注意勿损伤腓深神经与腓浅神经。胫骨上干骺端截骨要注意将膝关节置于半屈曲位，保护胫前动脉和胫后动脉。
2.骨膜剥离要求完整，切勿撕裂损伤。骨膜外软组织不做分离，以免损害骨膜的血供。完成截骨后仔细将骨膜缝合。
3.防止外踝上移和腓骨头下移，要求穿针同时将腓胫二骨贯穿固定。
4.交叉穿针应注意在骨内的交叉点位于骨纵轴中心，各组钢针宜保持相互平行。腓骨干穿针在显露腓骨时于直视下穿放较为简便。
5.术中不做延长。
术后处理
1.注意定期更换敷料，保持针孔部清洁干燥。鼓励病人练习关节活动与扶拐负重行走。
2.术后5～10d待手术创伤反应消退后再开始延长。
3.每日以1～1.25mm速度延长，但日延长量至少分两次完成。
4.开始延长后每2～3周摄X线片核实延长度与了解新骨生成情况。如骨再生速度缓慢，则暂停延长数日或减慢延长速度。
5.固定时间 从停止延长之日起，延长4cm者一般需固定5个月，延长度每增加1cm，固定时间相应增加1个月。下干骺端的成骨能力不及上干骺端，须增加固定时间。
并发症
1.关节活动受限
延长4cm左右即可出现邻近关节活动受限或屈曲性挛缩，主要是由于功能锻炼不足所致，应加强功能锻炼，特别要练习下蹲和直伸站立活动，此时宜暂时停止延长。有膝关节屈曲挛缩表现者，须及时用沙袋压膝和夜间用长腿石膏托将关节固定于直伸位，亦可通过外固定器牵引矫正。
2.足部原有畸形加重和出现新的畸形
在延长停止后施行跟腱延长、足二关节或三关节固定等手术矫正。由阔筋膜挛缩引起的膝外翻畸形，应做阔筋膜切断松解和施行胫骨上干骺端截骨时矫正。
3.针道感染
细骨圆针交叉穿放形成多平面固定，钢针-皮肤界面稳定者针道感染少且轻，一般可通过及时更换敷料，保持局部清洁、干燥和减少活动量来预防和处理。
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