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胫骨平台骨折内固定术

手术名称

胫骨平台骨折内固定术适用于：1.成角畸形>10°，很可能发生骨关节病。2.伴有腓骨颈骨折，即令手法整复也易再移位，适宜手术。3.复位后骨折片分离>4mm。4.松质骨压缩，关节面塌陷>6～8mm。5.外翻畸形（应力试验）>5°。6.合并有副韧带、十字韧带损伤等不稳定因素，应同时修复。

手术名称
胫骨平台骨折内固定术
分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/胫骨平台骨折的手术治疗
相关信息
平台骨折的切开复位内固定的治疗有不同意见，取决于不同的观点与手术方法，应根据病人年龄、全身和局部状态、并发损伤及对功能的要求来决定。与踝部骨折的治疗相比较，不一定完全解剖对位。轻度成角畸形，尤其是外侧关节面，可能不会导致后期关节退变，因此不一定手术。
骨折移位严重，关节面下陷、压缩骨折、关节面不平整、骨块向外裂开移位等情况存在时，手法及牵引下整复失败，则适应手术内固定。但严重粉碎性骨折难以内固定时，则只能先行牵引，日后酌情考虑关节融合术。
适应症
胫骨平台骨折内固定术适用于：
1.成角畸形>10°，很可能发生骨关节病。
2.伴有腓骨颈骨折，即令手法整复也易再移位，适宜手术。
3.复位后骨折片分离>4mm。
4.松质骨压缩，关节面塌陷>6～8mm。
5.外翻畸形（应力试验）>5°。
6.合并有副韧带、十字韧带损伤等不稳定因素，应同时修复。
术前准备
1.伤后尽早手术，如已超过24h，则宜等待5～7d，消肿后施术。并尽可能在2周内进行手术，否则将不易整复。
2.手术前期，宜行牵引或适当固定，以维持骨折对位及制动。
麻醉和体位
1.硬膜外或腰麻。
2.仰卧位，屈膝45°。
手术步骤
1.切口
根据骨折类型和所用内固定方法采用不同切口。
（1）髌旁切口：自髌外上角上2cm起，沿股直肌内或外侧缘向下，弧形绕过髌内或外缘，沿髌韧带内或外缘至胫骨结节或外侧及胫骨前。如扩大显露，还可向上下延伸。
沿切口切开皮肤，向两侧游离皮瓣，显露髌骨内或外缘。根据需要，可切开髌骨内或外侧关节囊及滑膜，显露关节。再切开胫骨骨膜，骨膜下剥离，即显露胫骨内或外髁。
（2）弧形切口：切口上臂经髌骨与胫骨平台间中点，下臂弯向下至胫骨前结节外或内侧，两臂交角120°。此即所谓前侧大S形切口。
切开皮肤各层，再切开关节囊及骨膜，即可显露胫骨髁部。
（3）三叉形切口：（Mercedes）需同时进入两侧平台时，可在弧形切口下增加第三臂，即为三叉形切口。三个皮瓣交角均为120°，交点在髌下韧带中部髌骨下极与胫骨结节中点。
交角不宜在髌骨或胫骨结节，皮肤及皮下组织也不宜分层剥离，以免切口皮肤边缘坏死。
2.显露
根据骨折的不同部位、类型和内固定方法，选择不同入路。如显露外侧胫骨平台处理压缩型或混合型骨折并探查关节面及胫骨干外侧骨皮质时，可将部分伸肌腱在其近侧附丽处翻转。如显露外侧胫骨平台的关节软骨，则在半月板下切开关节囊。同法可显露胫骨内侧平台。
3.整复与内固定
各型骨折不同处理。
4.胫骨外髁骨折内固定术
（InternalFixationforFractureofLateralCondyle）
常见Ⅰ型（楔形骨折）或Ⅱ型（压缩骨折）。多发生在外侧，有时Ⅰ型与Ⅱ型并存（即混合型）。
（1）Ⅰ型楔形骨折：多发生在外侧，也可在内侧。
显露胫骨外髁及平台部分，牵引并内收小腿，以增大股胫间距。仔细探查骨折情况，并进行复位，力求达到解剖对位，关节面平整。从骨块外侧沿胫骨横轴方向距平台下0.5cm处钻孔至对侧，穿一螺栓拧紧固定。也可用1～2枚拉力螺钉。为避免负重过大和产生外翻畸形，则可加用钢板、T形或L形钢板作支柱，增加牢固程度。
术后微屈膝部石膏固定3～4周。
（2）Ⅱ型压缩骨折：多发生在外侧平台，整复可不在腓骨前沿胫骨髁下面胫骨前面开窗，经此向上推，整复压缩的关节面。掀起后，在干骺端遗留的缺损处，用自身或人工骨填充。一般用螺钉横穿加以固定与对位，最好用拉力螺钉或螺栓。
（3）Ⅲ型即混合型（压缩与楔形）骨折：处理与Ⅱ型压缩骨折相同。开窗较易，破裂的前侧薄而碎的皮质小骨片可以去除。整复后用1～2枚螺钉或螺栓固定。开窗处以松质骨填充，并协助支撑掀起的关节面。最后加用支柱钢板完成内固定。
5.胫骨内髁骨折内固定术
（InternalFixationforFractureofMedialCondyle）
Ⅰ型楔形骨折常发生在外及后侧。如在内侧，则出现相应的外翻畸形，骨折面可能在冠状面或矢状面。
Ⅱ型压缩骨折很少发生在内髁平台。
Ⅲ型压缩与楔形混合型骨折，平台增宽，前或后部出现压缩。
做相应的内侧切口，显露与处理同“胫骨外髁骨折内固定术”。
6.胫骨髁间骨折内固定术
（InternalFixalionforIntercondylarFracture）
此即Ⅳ型骨折，呈T或Y形粉碎型。大多数内侧平台很少发生压缩，保留了鹅足的附着点与髁间隆凸一起断裂，故有可能将之固定于胫骨结节。相反在外侧则多呈广泛粉碎骨折。
手术步骤同“胫骨外髁骨折内固定术”的Ⅲ型骨折。采用三叉形切口。如伴有髁间隆凸撕脱，需更广泛显露，可在髌骨下韧带处做Z形皮肤切开，将韧带、髌下脂肪垫与半月板一起抬起；或做胫骨结节截骨，向上翻起髌骨，但尽可能保留两侧半月板。
重建与固定与任何关节内骨折相同，先重建胫骨平台，然后与骨干连接。整复后可先用克氏针暂时固定，然后用支柱钢板、螺钉或螺栓固定。干骺端缺损处必须植骨填充，损伤的与副韧带予以修复半月板可根据损伤程度切除或修复。
7.胫骨结节撕脱骨折内固定术
（InternalFixationforAvulsionFractureofTibialTubercle）
为髌韧带损伤所发生的附丽处撕脱伤。胫骨结节骨块有撕裂。
（1）在髌韧带旁做纵切口以显露，如骨折片较大，可在伸膝位复位，用一枚螺钉固定。如骨折片小，无法内固定，可将周围软组织缝合于原位。
（2）伸位石膏固定3～4周。
8.胫骨髁间隆凸撕脱骨折内固定术
（InternalFixationforAvulsionFractureofIntercondylarEminenceofTibia）
前十字韧带断裂时，常可连同其附着处的髁间隆凸一并撕脱。适于早期修复，否则将后遗屈曲畸形或关节不稳定。
（1）做膝前内纵切口，显露关节腔，将髌骨推向外侧，稍屈膝，即可显露撕裂处。
（2）如撕脱片较大，可予复位，用一枚螺钉（4mm）固定于原位。如骨片小，可在胫骨内髁前内面、距软骨面2cm处向髁间隆凸即前十字韧带附着部，钻孔。用细钢丝缝合骨片及断端的韧带，从骨孔穿出，拧紧固定于胫骨前内侧预先插入的螺钉上。
（3）清洗后，分层缝合切口，屈膝30°位石膏固定4～5周。
术中注意要点
1.除平台骨折本身外，伴发半月板、副韧带、十字韧带损伤，均需同时处理，避免发生后遗症。
2.外髁骨折，如并发腓骨颈骨折，也应同时整复。
3.力求恢复关节软骨面的完整，更不能在操作中增加其损伤。如有骨缺损，必须植骨填充。
4.切口处皮肤不过多剥离或牵拉，避免发生坏死。
术后处理
1.术后微屈膝位石膏固定。
2.早期活动锻炼肌肉，外固定制动3～5周。一般4～8周不负重活动。如有压缩，一般须3～5个月待骨折完全愈合，方可负重。
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