胰岛移植

病症名

胰岛移植是1型糖尿病的根治手段之一。

临床简介

胰岛腺移植作为1型糖尿病根治手段之一，近年来也取得了许多进展。根据国际胰岛移植登记处（IPTR）的统计，截止2004年共进行23.043例胰腺移植，2000年后明显增加，其中多数为胰肾同时移植（SPK），移植后3年受体存活率在90%以上，移植物存活率在60%-70%。胰腺移植的长期疗效优于胰岛移植，然而目前尚存在较高的手术并发症风险，仅适应那些少数选择性病例，因此绝大数（80%）与肾移植联合进行。

1、胰岛移植所解决的临床实际问题

通过多例临床资料已经证明，对伴有感知障碍性低血糖的1型DM，胰岛移植确实能起到稳定血糖，缓解低血糖发作，挽救生命的作用。Edmond等的研究显示，80%的1型DM在移植后可检测到血C-肽，但长期随访发现达到胰岛素非依赖的比例低，仅占10%左右，且维持时间短，平均脱离胰岛素的期限为15个月。在观察指标中，成功移植者HbA1c显著改善，低血糖分数和血糖波动指数明显好转。有意义的研究发现，移植后胰高糖素的反应性亦明显提高。此外，移植成败并不加重胰岛素抵抗程度。

2、胰岛移植对糖尿病并发症转归的利与弊

胰岛移植对DM并发症的影响各有不同。来自米兰移植中心的研究显示，胰岛移植可促使肾移植成功率和移植物存活率大为提高。IT（Islet Transplant）可使50%（4/8）DM患者在移植后一年内神经病变显著改善。此外，IT还能降低DM心血管疾病的死亡率，减缓颈动脉中膜厚度，增加心脏射血分数以及降低心、脑利钠素水平，对延缓大血管并发症起到益处。而另有研究发现，IT对防治DM视网膜病变（DR）似未带来福音，部分患者在胰岛移植短期内DR进行性加重，甚至需要接受视网膜激光电凝治疗或玻璃体切割术，其确切原因和机制尚未明了。

3、免疫抑制剂应用的效价比

临床胰岛移植过程中免疫抑制剂应用的效价比一直是多有争议的问题。归纳起来，免疫抑制（immunologicalsuppression,IS）主要和以下方面密不可分：（1）IS与胰岛寿命的关系；（2）IS对患者的影响。其中矛盾之处贯穿于胰岛移植的全过程，取舍难断。首先，在无免疫抑制剂保护状态下，移植胰岛在宿主体内可出现快速排异反应，遭受免疫攻击而失活。而长期IS又是引起供体胰岛进行性功能衰竭、导致继发失效的重要原因之一。其次，虽然Edmond方案摒弃传统的免疫抑制剂―糖皮质激素，采用新的预防免疫排斥药物组合（雷帕霉素+他克莫司+塞尼哌），极大地提高了胰岛移植的成功率，但通过5年随访发现，50%以上患者出现口腔溃疡、腹泻、痤疮、水肿、蛋白尿等症状。因长期接受IS，需要使用降压药物（6%→42%）和调脂药物（23%→83%）者显著增多，此外，女性卵巢囊肿发生率亦明显升高。以上诸多不良反应不仅给患者带来躯体痛苦，增加经济负担，还造成患者不耐受，严重影响生活质量。肾－胰岛联合移植（kidney-islettransplantation，KIT）不仅可提高胰岛移植成功率，更为重要的是，其“兼二有之”的免疫抑制方案实为增加了IS的性价，值得尝试。

4、胰岛移植的最新进展

2000年之后，胰岛移植技术有了长足的发展，主要解决了两个关键问题。随着埃特蒙顿方案提出不再使用激素，胰岛移植技术有了改善。随后，胰岛分离技术也有了革命性的进步，一次手术需要的胰腺供体也从过去的2-3个变成了1个。据2014年世界移植大会资料显示，目前胰岛移植后5年无需使用外源性胰岛素的患者比例已经达到60%左右，一次注射脱离胰岛素的患者，最长时间可以达到16年。

存在问题

目前，胰岛移植领域主要存在以下问题和困惑：（1）供体短缺，移植所需胰岛数量多（＞11000IEQ/kg体重）；（2）移植物在宿主体内难以长期存活，患者不易获得胰岛素非依赖状态；（3）免疫抑制现存的若干问题等。

针对以上状况，人们拭目以待，迎接挑战：

（1）完善胰岛提取分离方法，减少实验室阶段的胰岛损失。已有研究通过改进供体胰腺预处理过程，如Two-Layer以及蛋白酶抑制剂预灌注等方法对提高供体质量作出了贡献。最近，某些移植中心用烟碱孵育胰岛或采用新鲜胰岛进行移植可望提高胰岛活力，增加IT成功率。

（2）积极改进免疫抑制方案，突破免疫排斥屏障。与异体胰岛移植相比，自体移植所需胰岛数量少，远期效果满意，提示免疫排斥和免疫抑制剂的使用是目前影响胰岛移植质量的主要障碍，其中1型DM自体免疫紊乱的内环境基础、宿主对移植物的急和（或）慢性排斥反应以及免疫抑制剂对供体胰岛的内在毒性皆是导致上述问题的诸多重要因素。目前，MHC组织配型是否明显有助于IT还值得探讨，但是免疫抑制方案的革新却对IT成功起着重要作用。例如，肿瘤坏死因子－α阻断剂（TNF-αblocker）可显著提高IT患者胰岛素非依赖率。新近又发现，与IL-6、TNF-α、IFN-γ等炎症因子相比，IL-1对IT免疫排斥影响更大，阻断这一因子是否能显著改善胰岛移植过程中的免疫排斥问题还有待证实。另外，寻求新的胰岛移植途径，如微囊化大网膜移植等方法无疑为胰岛移植提供了新思路。

总之，IT作为新兴的微器官移植方法，虽令人不尽满意，相信随着科学研究和临床实践的不断深入，它必将走出低谷，迎来成功和光明。

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