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胰腺外伤

外科疾病名

胰腺损伤常合并有其他脏器损伤，临床症状常被掩盖，易造成漏诊。胰腺损伤大体可分为开放性胰腺损伤、闭合性胰腺损伤以及特殊类型胰腺损伤，如医源性胰隙损伤等。战时胰腺损伤多为开放性，如穿透伤。闭合性胰腺损伤是和平年代最主要的胰腺损伤，常由于交通事故、暴力袭击所致。胰腺穿透伤与闭合伤之比为3︰1。胰腺损伤常因伴有大出血，死亡率甚高。

病因
1.交通意外
在交通意外中，导致胰腺受伤。或者，当人体自高处坠落，腰部呈过度屈曲，同时双侧肋弓极度内收形成一个暴发力挤压胰腺，造成胰腺不同程度的损伤。
2.暴力损伤
当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高。当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分，或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤；当外力作用于脊柱左侧方，胰尾常受伤，此时多伴有脾破裂。
临床表现
胰腺自身损伤在早期不会导致立即死亡。早期死亡者常因合并其他实质脏器伤，或大血管损伤大出血死亡。单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期常无明显症状及特异性体征，容易延误诊断及治疗，合并症发生率增高。胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30%～50%。由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
开放性损伤可合并其他脏器伤：肝脏损伤、胃肠伤、十二指肠伤、脾脏损伤、肾脏损伤、小肠损伤、结肠伤、血管伤等。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤、胃损伤、十二指肠损伤、脾脏损伤、小肠伤、血管伤等。
检查
1.实验室检查
血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。
2.B型超声及CT检查
对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性率较高。
3.腹腔灌洗或腹腔穿刺
此法的诊断价值大，阳性率几乎可达100%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高），但是胰腺损伤的早期，腹腔内液体可能很少，穿刺常阴性。
4.逆行胆胰管造影（ERCP）
对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。
诊断
1.上腹部有挫伤
凡上腹部的钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到有胰腺损伤的可能。
2.血清淀粉酶
胰腺损伤后，血清淀粉酶大多数升高，但损伤与升高的时间成正比。当疑有胰腺损伤时，收集2小时尿液测淀粉酶的量，比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中，淀粉酶很快升高，绝大部分为阳性。
3.观察胰腺损伤后病情发展
胰腺损伤轻者为挫伤，重者可断裂、破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状较隐蔽，当胰液渗出致胰腺发生自身消化时才出现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者，由于挫伤的组织肿胀，胰腺包膜的“紧箍”作用，则加重胰腺组织的损害。
治疗
胰腺损伤的急诊处理：必须立即抗休克，积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下，不论血压稳定与否，应立即手术。若伤情严重，出血量大，应抗休克同时进行手术。
1.胰腺损伤常伴周围大血管损伤，伤情凶险。剖腹后应先迅速探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰管。
2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。
3.合理切除损伤的部位，减少对胰腺内、外分泌功能的影响。
4.防止胰液外溢的胰酶被激活。
5.应用内、外引流。
6.防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成。
7.诊断明确者，则可选用胰腺投影切口，或上腹部弧形切口，可将胰腺的头、体、尾部完全显露，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口，亦可完成对整个胰腺探查要求。
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