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胰腺瘘

医学名词

胰腺瘘大部分是由于急性重症胰腺炎术后并发症所致，亦可由于外伤、胰腺活检术后发生。胰液外渗蓄积腹腔，胰酶被激活消化。邻近脏器形成胰-空腔脏器瘘，也可腐蚀血管引起出血性休克。

病因
1.胆道疾病、胆囊炎、胆石症等。
2.酗酒和暴饮暴食。
3.十二指肠乳头部病变、十二指肠溃疡或炎症。
4.其他因素：流行性腮腺炎、病毒性肝炎、腹腔手术、腹部外伤、某些药物也可引起胰腺瘘发作。
临床表现
胰腺手术，外伤及急性胰腺炎后持续性腹痛、腹胀、发热、肠鸣音减弱、切口或引流处溢出清亮液体。切口、引流处剧痛，皮肤糜烂。引流不畅时出现高热，上腹部炎性包块，抗生素治疗无效。
检查
1.实验室检查
（1）胰酶测定血清淀粉酶测定是最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得。血清淀粉酶值明显升高>500U/dl（正常值40～180U/dl，Somogyi法），其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟，但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80～300U/dl，Somogyi法）具有诊断意义。血清脂肪酶明显升高（正常值23～300U/L）是诊断急性胰腺瘘较客观的指标。血清淀粉酶的同工酶测定提高了本病诊断的正确性。当血清淀粉酶升高但P-同工酶不高时可除外急性胰腺瘘的诊断。
（2）其他检查包括白细胞计数增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性穿刺偶尔用于诊断，穿刺液呈血性混浊。淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义，由于本方法的侵袭性和可能的并发症，因此并不是理想的诊断方法。
2.放射影像学诊断
（1）胸部X线片左肺下叶不张、左半膈肌升高、左侧胸水等反映膈肌周围及腹膜后的炎症。支持急性胰腺瘘的诊断但缺乏特异性，是辅助性诊断指标。
（2）腹部平片可见十二指肠充气，表示近段空肠麻痹扩张。还可见结肠中断征，表示横结肠麻痹扩张，脾曲结肠和远段结肠内无气体影或可见到胆结石影和胰管结石影及腰大肌影消失等，是急性胰腺瘘的辅助诊断方法。
（3）腹部B超可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石、胆管结石，但受局部充气肠襻的遮盖限制了其应用。
（4）增强CT扫描是近年来被广泛接受的敏感的确切的诊断急性胰腺瘘的方法。
诊断
根据症状、体征、实验室检查可作出诊断。
治疗
根据临床表现及分型，选择恰当的治疗方法。
1.非手术治疗
急性胰腺瘘的初期、轻型胰腺瘘及尚无感染者均应采用非手术治疗。
（1）禁食、鼻胃管减压持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。
（2）补充体液，防治休克全部患者均应经静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水电解质平衡，预防出现低血压，改善微循环，保证胰腺血流灌注对急性胰腺瘘的治疗有益。
（3）解痉止痛诊断明确者发病早期可对症给予止痛药（哌替啶），但宜同时给解痉药（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂胃管减压、H2受体阻滞剂如西咪替丁，抗胆碱能药如山莨菪碱、阿托品、生长抑素等，但后者一般用于病情比较严重的患者。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。
（5）营养支持早期禁食，主要靠完全肠外营养（TPN）。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。除高脂血症患者外，可应用脂肪乳剂作为热源。
（6）抗生素的应用早期给予抗生素治疗，在重症胰腺瘘合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染。
（7）中药治疗在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入中药，注入后夹管2小时。常用如复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）。也可单用生大黄15g胃管内灌注。
（8）腹腔渗出液的处理急性胰腺瘘的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺瘘中，一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显、腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。
2.手术治疗胰腺脓肿
胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺瘘严重威胁生命的并发症。急性胰腺瘘的手术治疗指征包括：①诊断不确定；②继发性的胰腺感染；③合并胆道疾病；④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。
（1）继发性胰腺感染的手术治疗。
（2）胆源性胰腺瘘的处理在重症胆源性胰腺瘘伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72小时内）手术，在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著。如果患者无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，作择期胆道手术。
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