胰腺脓肿

由急性胰腺炎的坏死组织或并发假性囊肿继发感染所致的疾病

胰腺脓肿由急性胰腺炎的坏死组织或并发假性囊肿继发感染所致，可发生在胰腺任何部位，主要致病菌为肠道杆菌。脓肿溃破腐蚀邻近脏器，可引起肠瘘或出血。

病因

胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死、液化继发感染而形成。

临床表现

急性胰腺炎患者如出现败血症一样表现，而无其他原因可寻，高度提示胰脓肿。胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过。此时患者原先的症状和体征发生改变和加剧，表现为持续性心动过速、呼吸加快、肠麻痹、腹痛加剧，伴腰背部疼痛，外周血白细胞计数升高，患者呈中毒现象，体温逐步上升，偶有胃肠道的症状（如恶心、呕吐及食欲不振）。少数患者出现糖尿病症状。

体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块。但在少数患者可无发热，仅表现为持续性心动过速，轻度食欲减退，肺不张和轻度的肝功能异常。

凡是在急性胰腺炎的病程中，出现高热、外周血白细胞计数明显升高和左移、腹痛加剧、腹部包块和全身毒性症状时，均应怀疑胰腺脓肿的可能。血清淀粉酶在部分病例升高。可有肝功能损害，表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，部分病例可出现肾功能损害，血清尿素酶及肌酐增高。

检查

1.实验室检查

白细胞计数显著增高，常达（20～50）×109/L；血培养可有细菌生长；血清及尿淀粉酶呈持续升高，可持续1周以上。

2.影像学检查

（1）CT检查 CT片中显示液体的积聚，特别是积聚液体中存在气体是脓肿形成的病理特征，脓肿中存在气体是主要的标志。

（2）B型超声检查 B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置，但对严重急性胰腺炎有一定的限制。

（3）X线胸透可见左侧膈肌升高，左下肺不张，部分可有明显的胸腔积液。

（4）腹部平片胰腺区内发现多数小气泡影，即小气泡征或气液腔（脓肿内产气菌感染所致）。另外，可见横结肠麻痹，胃肠道积气呈类似“皂泡”样透亮区。

（5）胃肠钡餐检查可见胰腺区增大征象，十二指肠环增宽，根据脓肿的不同部位和大小，胃和横结肠有不同程度和不同方向的移位。

（6）磁共振成像可显示胰腺增大和胰腺脓肿区血管稀疏征象。

诊断

B超和CT检查是确定诊断的主要手段。B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置。CT引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断，而且抽吸的脓液可作革兰染色和培养。感染的细菌常为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、假单胞菌、克雷伯杆菌和变形杆菌。某些阳性细菌也可能存在，如金黄色葡萄球菌和某些厌养菌，也可以几种细菌混杂感染。二者相结合可作出一个精确的诊断，诊断正确率高。因此，有脓液存在，含少量或不含胰腺坏死组织，细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点，可区别于非感染性胰腺坏死。

鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿

急性胰腺炎、复发性胰腺炎或上腹部外伤后数天至数月，上腹部出现逐渐增大的无痛性或钝痛性肿物，包块边界多清楚，无发热，无脓毒血症，血象多无变化，B超和CT检查为边界清楚的囊性肿块。

2.慢性胰腺炎包块

为急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并发症，上腹部轻微疼痛及低热，无脓毒血症，上腹部可触及边界不清的肿块，B超和CT检查为实性肿块，经保守治疗可愈。

并发症

1.横结肠穿孔并下消化道出血

是胰腺脓肿的严重并发症之一，多发生于本病的急性期，其发展过程先是胰腺脓肿或胰腺假性囊肿继发感染并发出血，最终导致结肠坏死、穿孔。

2.腹腔内大出血

由脓肿侵袭血管，如脾动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上静脉等所致。

3.腹腔多发性脓肿

胰腺脓肿沿腹膜后扩散至两侧，向上可至膈下，乃至纵隔，向下顺结肠旁沟或腰大肌下至腹股沟。

4.并发瘘

十二指肠瘘、空肠瘘、胃瘘、胰瘘等。

5.其他

胃排空延迟，糖尿病。

治疗

治疗方法为外科手术或引流，单用内科支持和抗生素治疗是不够的，因为可能导致脓肿溃破及败血症。

1.内科治疗

内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础，积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生，当外科手术后及经皮穿刺引流，亦需要积极的抗感染治疗，根据病原菌体外培养，针对感染的细菌，合理选择有效抗生素。应用能够透过血胰屏障的抗生素。如不能确定感染菌，一般是多种抗生素的联合应用。

其次应用强效胰酶抑制剂，尽可能给予全身支持治疗，补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。

2.经皮穿刺引流

在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿，再放置导管引流，可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗。但经皮放置的导管较细，很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来，常常需要放置多根引流导管。引流成功率9%～15%，故不能代替手术引流。

3.手术治疗

胰腺脓肿治疗愈早，效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流，是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时。如果诊断延迟，病死率往往明显增加。死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症，其次尚取决于病因和合并疾病。成功的手术及必要时再次手术，术后引流加灌洗，积极的抗感染和支持治疗，一般能治愈胰腺脓肿。

预后

与手术的早晚和引流是否彻底有关。若脓肿侵袭邻近脏器，可引起肠瘘和出血。

预防

积极治疗胆道疾病，戒烟及避免暴饮暴食。对于感染性疾病应加强抗生素治疗。该病是发生于急性胰腺炎或胰腺损伤后的一种并发症。因此对该病的预防关键是早期对急性胰腺炎或胰腺损伤作出诊断，并及时作出正确处理。

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