脊柱融合术

融合术

脊柱融合术的发展有近百年的历史, 只有少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变引起的功能紊乱保留使用融合术。

手术简介

目前用以少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变引起的功能紊乱所使用的融合术。就是让原先的脊柱活动节段不能再活动，长成一个整体。通常是在脊柱稳定性遭到破坏或需要矫形时才应用，需配合内固定。

发展历史

适应症

脊柱融合术中外科植入一直呈比例增加，腰椎融合临床研究报告显示1980~1990年内固定放置率几乎增长了2倍，大多数植入物是椎弓根螺钉，自1996年以来，椎体间融合支架较常用。采用单纯骨移植融合和椎弓根螺钉融合进行主观比较研究，虽然均有良好的融合率，但实验结果认为用椎弓根螺钉没有临床优势。一项随机实验提示，为取得较好的手术效果，术中预计内固定会因严重的骨吸收发生松动影响疗效，从内固定组改为骨移植组。另一些随机实验研究的结果提示不用椎弓根螺钉固定临床效果较好，是否用椎弓根螺钉固定融合比较研究结果表明，椎弓根螺钉固定的患者再次手术发生率、并发症和神经根损伤发生率高，失血也多，手术时间长并且手术复杂程度增加。植入物价格昂贵，每个手术成本成倍增加，且有潜在的风险。因此，手术适应证的掌握对手术的成功至关重要。目前，还没有标准的手术适应证标准指征，要防止手术适应证过宽。对于单纯椎间盘突出者无需融合，融合术临床治疗结果不仅依靠医疗技术也依靠社会、心理和环境因素，对每一例患者都要充分评估，选择患者必须有严格的标准。手术成功和坚固的融合并不一定获得满意的临床效果，反之，手术后的假关节形成也不一定就表明手术失败。最近新增加一种所谓适应证称做“椎间盘源性痛”或是没有椎间盘退行性变引起坐骨神经痛的下腰痛，这些疾病的诊断存在争议，向髓核内注射一种可能损伤椎间盘的显影剂，会加重患者的疼痛，椎间盘源性痛不同于椎间盘突出引起的神经根性痛，椎间盘突出通常采用简单的椎间盘摘除术。假如椎间盘源性痛采用外科治疗通常的方法就是做脊柱融合。因为腰背痛和椎间盘退变两种疾病发病年龄范围宽，结果是做这种手术的候选患者数量就会增加。

应用前景

柱融合术在世界范围内广泛应用，然而实践表明，只有少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变引起的功能紊乱保留使用融合术，退行性椎间盘疾病是否需要融合还需要更多进行临床研究，现有资料还不足以判定应用的外科植入器就能有效改善临床症状。因脊柱融合术并发症多，二次手术发生率频发和高昂的费用，患者术前应被告知椎弓根螺钉只有在脊椎发生滑脱、骨折、功能紊乱、变形、脊柱肿瘤和假关节时使用。新兴的内植入物，如人工椎间盘应谨慎使用，这些装置安全和有效性还未得到证实。只有做更多更好的临床试验，脊柱融合手术的指征和最佳治疗方案才能明确。

研究进展

脊柱融合术的发展有近百年的历史,1911年Albee等采用脊柱融合术治疗脊柱结核,以达到阻止结核感染播散的目的，同年，Hibbs等采用脊柱融合术控制脊柱侧凸患者畸形的发展，1959年Boucher等做了第一例椎弓根螺钉腰椎关节固定。自20世纪80年代以来，椎弓根螺钉技术得到广泛应用，1996~2001年美国脊柱融合人数增加了77%,髋关节、膝关节替代人数同期增加了13%~14%,融合手术费用昂贵，不包括医生手术费用，全美医院平均每人年费用不少于34000美元[1]。融合术应用增加最多的是因为椎管狭窄而实施椎板切除术的老年患者,麻醉技术和围绕脊柱成像技术的进步也促使这种手术在老年人群中迅速增加。同时融合术适应证的扩大增加了脊柱融合术的适用范围,本文对融合术的研究进展作如下综述。

脊柱退变与融合术

涉及腰椎滑脱的椎管狭窄是一种退行性变，行脊柱融合术患者病情可以获得不同程度地改善，随机实验表明选择椎板切除加融合治疗比单纯椎板切除效果要好。Moller等研究表明一组峡部滑脱伴有间歇腰痛至少1年的患者行融合术比非手术治疗同样的患者效果要好。Katz等研究表明不使用融合器效果好，但对于仅有脊椎管狭窄而不伴有滑脱的患者，临床随机实验单行椎板切除术效果和椎板切除加融合效果相同。虽然临床实验表明颈椎椎间盘摘除术是否加融合疗效相同，但颈椎融合手术比率还是有所增加。瑞典学者进行一项研究，对有1或2个节段椎间盘退变患者随机行融合术和非手术治疗,结果表明此类患者可以做融合术,非手术组按照个人对治疗方式选择包括理疗、神经电刺激、针灸、药物注射和主观认知训练等多种治疗，外科治疗效果比非手术治疗效果症状明显改善，疼痛缓解，压迫症状减轻，功能恢复，63%接受手术的患者表示“很满意”和“比较满意”。瑞典的这项研究表明融合的疗效并不理想，疼痛和功能改善大约是30%，只有1/6的患者完全解除了疼痛，而且手术后改善的人数在1~2年的随访中有所减少，说明手术疗效可能是暂时的。最近一项比较大的随机实验是对椎间盘源性疼痛的患者行融合术，与进行标准康复训练的非手术患者进行比较，结果表明手术对疼痛缓解和功能改善没有明显作用，因此对于椎间盘源性的疼痛行融合术的疗效是有限的。1999年Gilbson等系统性回顾分析结果表明，没有证据说明任何形式的融合术对退行性腰椎滑脱、椎体不稳和背痛有效，因颈部疼痛被认为颈椎体退变而行融合术的患者也有类似的结果。脊柱融合还缺少可靠的确实坚固的融合方法，坚固的融合与疼痛缓解缺乏必然联系。尽管坚固的融合可使疼痛得到某种程度的缓解，但没能进行坚固融合（假关节）的许多患者后来疼痛得到了极大缓解，而另一些融合较好的患者效果却很差。在预见临床结果方面不能忽视心理因素，相关因素有收入的多少、年龄、是否涉及法律赔偿和抑郁症等。

脊柱融合术与适应证

脊柱融合术的并发症和再手术

与简单的椎间盘摘除术和椎板切除术相比，脊柱融合常在植骨处削除骨皮质，暴露范围更大，手术时间延长。因此，融合术比其它脊柱手术有更多的并发症。然而，即使是成功的手术，症状复发也可能在几年后出现。Deyo等报道接受融合术的患者比那些没有做融合的患者年龄轻，病情也不同，但结果是融合术并发症危险性、输血者的比例和术后6周内死亡率增加了2倍。常见的并发症包括融合器械失败，发生率大约7%，供骨处慢性疼痛、感染率约11%，神经根损伤发生率大约是3%，肺气肿2%，手术感染率3%。血管损伤的并发症报道较少，但潜在危险性极大，未形成牢固的融合或发生假关节大约占15%。手术后失明较罕见，可能是由于血容量不足形成缺血损伤同时和患者在术中的体位有关。

Kuslich等对196例腰椎融合术后患者随访4年结果表明，后期并发症发生率为13.8%（27/196），行二次手术者占8.7%（17/196），涉及内固定者占3.1%（6/196）。Gehrehen等报道112例融合术后随访4年，总满意率是70%，再次手术者占18%。陈亮等报道118例椎间融合手术中发生并发症13例(11%)，术后发生并发症9例(7.6%)，并发症包括硬脊膜撕裂、神经根损伤、融合器位置不佳、术后发生融合器移动和下沉、继发性粘连性蛛网膜炎等。张绍东等报道156例行腰椎后路椎体间融合术后，其中15例（9.7%）因并发症接受再手术。融合术再手术率稍高于不做融合的椎板切除和椎间盘摘除术，采用内固定器械融合与单纯骨融合的再手术率差不多。

脊柱融合术的应用前景

脊柱融合术在世界范围内广泛应用，然而实践表明，只有少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性脊柱退变引起的功能紊乱保留使用融合术，退行性椎间盘疾病是否需要融合还需要更多进行临床研究，现有资料还不足以判定应用的外科植入器就能有效改善临床症状。因脊柱融合术并发症多，二次手术发生率频发和高昂的费用，患者术前应被告知椎弓根螺钉只有在脊椎发生滑脱、骨折、功能紊乱、变形、脊柱肿瘤和假关节时使用。新兴的内植入物，如人工椎间盘应谨慎使用，这些装置安全和有效性还未得到证实。只有做更多更好的临床试验，脊柱融合手术的指征和最佳治疗方案才能明确。

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