脊髓火器伤

疾病症状

脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤。常合并颈、胸和腹部重要脏器损伤，伤情比较复杂；另外火器伤导致的脊髓本身损伤多为完全性，故预后较差。

病因

由枪弹或弹片引起脊髓损伤。

临床表现

1.伤口情况

多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位椎体节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

2.脊髓损伤特征

由于火器伤在原发伤道外还存在挫伤区和震荡区效应，受伤时表现出的神经系统功能损害的平面可比后期高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降。因此，伤后早期行椎板切开减压脊髓探查术对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相似，完全性脊髓损伤占多数。

3.合并损伤

颈部可伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部有半数合并血胸、气胸、肺损伤、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿。在此类损伤中，休克发生率高。

检查

1.X线平片

观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置，有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

2.CT扫描

当X线片上脊柱受损的情况显示不清时，行轴位CT扫描可提示骨折的部位，椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿。

3.MRI

MRI显示脊髓受损的情况具有不可替代的优势，但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查，特别是可能有弹片位于髓内时，应慎重分析。MRI扫描时产生的强大磁场能使位于髓内的弹片发生移位，引起患者更严重损伤，并且金属异物本身也可使检查产生伪影。伤道内，特别是椎管内无金属弹头或弹片存留时，MRI检查能最准确地显示脊髓受损状况。

4.腰椎穿刺

腰椎穿刺可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织，从而证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。

诊断

鉴于脊髓火器伤中合并损伤发生率较高且严重，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤，必要时行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入（出）口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤时神经系统损伤程度同样要采用Frankel分级或ASIA评分进行记录和评价，伤情允许时，有选择地进行辅助检查，判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

鉴别诊断

1.脊髓闭合损伤

病员被枪弹或弹片击中后，可发生翻滚、坠落，引起脊柱骨折。X线检查多可发现棘突骨折，椎板骨折。火器伤一般可见脊柱局部骨性结构的破坏，一般无脱位，不会影响脊柱稳定性。

2.腰骶神经丛损伤

与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别，后者腰穿可有血性脑脊液。

并发症

脊髓火器伤的突出并发症是感染，还可发生脑脊液漏。感染可发生在伤口、脊椎（椎体或椎间盘）、椎管内、硬膜内，防治方法重在早期彻底清创、充分引流、全身用有效抗生素和增加营养提高自身体抗力。子弹的存留可能会有铅中毒的危险，特别是在弹片直接与脑脊液或形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒，主要表现为：腹痛、腹泻、头痛、头晕、记忆力减退、全身无力等。治疗可用乙二胺四乙酸二钠钙（EDTA），二巯丙醇（BAL）等金属螯合剂。

治疗

1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性，对搬运无特殊要求。

2.优先处理合并伤，积极抗休克治疗。

3.早期全身应用广谱抗生素、凝血酶-抗凝血酶（TAT），预防感染。

4.伤后早期实行清创术，应争取伤后6～8小时内进行。原则是沿伤道清除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内，不进入胸腔。低速低能脊椎枪伤不需清创，仅对伤口清洁处理。

5.椎板切除减压术的适应证：

（1）椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子（如子弹进入椎管前先穿透肠管）。

（2）椎管内有血肿压迫脊髓。

（3）脑脊液漏严重。

（4）不完全脊髓损伤者在观察过程中症状恶化，奎肯试验提示椎管内（蛛网膜下腔）有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创，去除椎管内异物、骨片、血块，如硬膜未破损，一般不应切开，以免污染脊髓组织；已破损者，应扩大切开，探查脊髓，清除异物，碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后，缝合修补硬膜。

6.继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的，发生不稳定的原因多数是医源性的，常是由于不正确或过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致的。因此在椎板切除减压术前应对此有足够的认识。

预后