脑叶白质切除术

神经外科手术

脑叶白质切除术（lobotomy）是一种切除脑前额叶外皮的连接组织的神经外科手术，亦称脑白质切除术、脑叶切断术等。脑白质切除术在1930年~1950年主要被用来医治一些精神疾病，这亦是世界上第一种精神外科手术。治疗客体包括精神分裂症、临床抑郁症及部分忧虑紊乱症，还包括一些被人们认为有精神疾病征象（如喜怒无常、年少轻狂）的人。病人术后很可能患上精神幼稚病。

发明者

脑叶白质切除术的公认发明者是安东尼奥·C.D.A.F.埃加斯－莫尼兹（António Cae-tanode Abreu Freire Egas Moniz）。他1874年生于葡萄牙。葡萄牙科英布拉大学毕业，1902年成为教授。以后又任里斯本大学医学院教授。基于脑前叶切除对某些精神病人有效的假说，实施了脑白质切除法，为此获1949年诺贝尔生理学医学奖。1955年逝世。

莫尼兹曾经注意到，在埃及的木乃伊中，不知道为什么，有几具的头盖骨上有洞。为此，他仔细查阅了有关资料，得知是治疗癫痫病留下的痕迹。另外，有些外伤患者，在极偶然的情况下不得不切除脑前叶的外侧面。他发现，这些人手术后比受伤前变得温顺多了。根据这些事实，莫尼兹对那些性格异常的慢性精神分裂症和严重强迫症的患者，实施了脑前叶白质切除手术。经过手术后，这些患者无不变得非常驯良和温顺。这种被人们称为“脑白质切除法”的手术曾风行一时。1949年，莫尼兹为此获诺贝尔生理学医学奖。

发展历史

在19世纪末期，人们就开始尝试对大脑实施手术以解决精神疾病，手术对象除了人之外，还包括狗、灵长类动物等。但是这一时期的手术没有引起多少重视。1935年，约翰·富尔顿和卡罗尔·雅克布森在伦敦举行的第二届神经精神学会上发表报告，提到他们对黑猩猩实行两侧前连合切断术后，黑猩猩的攻击性行为减少。这一报告引起了葡萄牙医生安东尼奥·莫尼斯的兴趣，他开始尝试用类似的方法治疗人类的某些重大精神疾病。最初，他尝试通过向额叶注射酒精的方式摧毁神经纤维，但是不久就发现这种做法也会损害到大脑的其他地方。于是他便开发出了被称为脑白质切断器的手术仪器来完成额叶的切除工作。

在精神病外科刚发展起来的时候，也就是二次世界大战刚结束时，美国有很多人支持脑前叶手术。前叶控制冲动和情绪调节，医生希望通过切除前叶一举治愈暴力倾向、焦急暴躁等思想和行为病变，而这确实也收到了一定的效果，对病人和家属都是一种解脱。科学界对此评价甚高。但当时的手术程序比较粗糙。最关键的问题是，医生们不知道自己在干什么，手术效果也无法预测。随着神经外科的发展和人们对神经生物学的理解不断深入，医生对脑科学的知识比以前丰富，新技术的应用也使手术变得更精细。比如，大脑成像技术显示，强迫症患者的大脑皮层中有一个神经环路的活动比正常人要活跃得多。这一环路连接眼后脑前叶与诸如丘脑等的一些大脑深层基团。如果用外科手段切断该连接，可能有助于纠正强迫症。这些手段有：大脑埋线（用随身携带的电池作为能量来源刺激大脑细胞）、苍白球切开术或丘脑腹外侧核毁损术，目的是毁损很小一部分致病的神经基团。其中，埋线法没有损害脑细胞，因而是可以逆转的。如果手术后发现效果不理想，只要将电流停掉，患者就可以恢复原状。

1996年的一个研究中，哈佛大学附属医院的医生调查了34名接受脑白质切除术或丘脑腹外侧核毁损术的强迫症患者，发现38%的患者在手术后几个月内就有明显的好转。到2002年，他们中的20个人已经基本恢复正常的生活和工作。

标准手术

当实行这一手术时，医生需要在病人的颅骨两侧各钻一个小孔，然后将脑白质切断器从洞中伸入病患脑部，在每侧选择三个位置实施手术。这个仪器的外形就像是一把修长而精致的螺丝刀，不过它的头部侧面开了口而且没有尖端。然后医生需要拉动手柄，开口处的钢丝在拉动作用下便会凸起，切断神经纤维。1935年，阿尔梅达·利马在莫尼斯的指导下完成了第一例这种手术，第二年他们将结果共之于众。他们所治疗的第一批20名病人全部存活了下来，这一手术很快在其他国家也流行起来。1949年，莫尼斯因此而获得了当年的诺贝尔奖。

改进手术

同莫尼斯一样，美国医生沃尔特·弗里曼也参加了1935年的伦敦会议。第二年在看到莫尼斯的报告之后，他开始尝试实施自己的前脑叶切除手术。起初，他使用的是同莫尼斯一样的手术方式，很快他就发展出自己的一种更加迅速便利的手术方式。在他的手术中，需要的工具是一个类似于冰锥的锥子和一个榔头，病人被施以电击以代替药物麻醉。手术时将锥子经由眼球上部从眼眶中凿入脑内，破坏掉相应的神经。这一过程十分迅速，而且某些情况甚至不需要手术室就可以施行。1936年到20世纪五十年代之间，美国大约实施了4万到5万例这样的手术，弗里曼本人就做了3500例。

评价

现在对前脑叶白质切除术所做出的评价一般都是负面的，这主要是因为在当时的简陋条件下，对大脑所实施的手术精度很低，对术后效果的评价也没有客观、可信的标准。而且手术对象在经过手术后往往丧失精神冲动，表现出类似痴呆、弱智的迹象。一些文学和影视作品，如《飞越疯人院》，《1984》将前脑叶白质切除术描述成使人丧失反抗意识的手术。1950年左右所做出的调查表明，大约有三分之一的病例在手术后没有多少变化，另外三分之一比术前还有所恶化。而这三分之一则变得更为冲动乃至于丧失社会性且更为残暴，丧失人性。随着后来药物治疗的发展和其他更精确脑外科手术的发展，前脑叶白质切除术在20世纪70年代以后逐渐被抛弃，或者被改进以在更精确的条件下用来治疗癫痫等疾病。

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